Behavioral Pain Scale (BPS) för smärtbedömning hos intuberade patienter

Klinisk bakgrund

Smärtbedömning hos sederade, respiratorbehandlade patienter är ett av de svåraste kliniska problemen på intensivvårdsavdelningen. Patienterna kan inte självrapportera, och vitala parametrar som hjärtfrekvens och blodtryck är ospecifika markörer som inte särskiljer smärta från ångest, delirium eller cirkulatorisk instabilitet. Utan ett strukturerat observationsbaserat instrument finns en påtaglig risk för både under- och överbehandling: smärta förblir oupptäckt och obehandlad, eller analgetika ges i brist på egentlig indikation.

Behavioral Pain Scale (BPS) togs fram för att fylla detta tomrum. Instrumentet är konstruerat för vuxna, sederade patienter som behandlas med invasiv mekanisk ventilation och som inte kan kommunicera sin smärta. Det är ett observationsverktyg, inte en självskattningsskala, och det förutsätter att patienten uppvisar beteendemässiga reaktioner på nociceptiva stimuli.

Beräkning av Behavioral Pain Scale

BPS består av tre domäner, var och en poängsatt 1 till 4. Totalpoängen är summan av de tre domänerna:

$$\text{BPS} = \text{Ansiktsuttryck} + \text{Rörelser i övre extremiteter} + \text{Anpassning till respiratorbehandling}$$

Domänerna och deras poängsteg är:

Totalpoängen spänner från 3 (inga beteendemässiga tecken på smärta) till 12 (maximal beteendemässig reaktion). Tröskeln för betydande smärta är en totalpoäng över 5.

Instrumentet utvecklades av Payen och medarbetare i en prospektiv studie på en tio bäddars trauma- och kirurgisk intensivvårdsavdelning vid ett universitetssjukhus i Grenoble [1]. Trettio mekaniskt ventilerade vuxna patienter som redan fick analgeti och sedation inkluderades. Sammanlagt 269 bedömningar utfördes av parvisa bedömare (sjuksköterska och undersköterska) vid standardiserade tidpunkter, före och under tre typer av procedurer: icke-nociceptiva (kompressionsstrumpor, förband vid centralvenkateter), nociceptiva (endotrakeal sugning och mobilisering) samt en retestgrupp med upprepad nociceptiv stimulering. Patienterna var djupt sederade (Ramsay 4 till 6). Vid nociceptiv stimulering steg BPS signifikant, från en vilopoäng på cirka 3,1 till 4,9, medan icke-nociceptiv stimulering inte påverkade poängen nämnvärt (3,5 under procedur, 3,0 i vila) [1]. Interbedömarreliabiliteten var god med korrelationskoefficienter på r² = 0,71 i vila och r² = 0,50 under procedur [1].

Tolkning i praktiken

BPS är ett episodiskt mätinstrument, inte en kontinuerlig monitor. Det ska användas vid definierade tillfällen: före och under vårdprocedurer (sugning, vändning, mobilisering), samt vid misstänkt smärta eller obehag. Poängen tolkas i relation till patientens vilopoäng, inte som ett absolut värde i vakuum.

En viktig princip är att alltid jämföra procedurpoäng med vilopoäng. En patient som ligger på 3 i vila och stiger till 6 under sugning har en tydlig smärtreaktion, medan en patient som ligger på 5 i vila och förblir 5 under procedur kan ha en annan förklaring (djup sedation som dämpar beteendemässiga reaktioner, eller en redan smärtpåverkad patient där basanalgetika är otillräckligt).

Validering och prestanda

Efter utvecklingsstudien har BPS validerats i flera oberoende kohorter. I en jämförande studie av Chanques och medarbetare på en medicinsk intensivvårdsavdelning vid University of Chicago utvärderades BPS, CPOT (Critical-Care Pain Observation Tool) och NVPS (Non-verbal Pain Scale) hos 30 icke-kommunicerande patienter (63 procent mekaniskt ventilerade, 57 procent med delirium) [2]. Totalt 258 parvisa bedömningar utfördes. BPS och CPOT uppvisade likvärdig och överlägsen interbedömarreliabilitet jämfört med NVPS, med vägda kappa-koefficienter på 0,81 för både BPS och CPOT mot 0,71 för NVPS (p < 0,05) [2]. Intern konsistens mätt med Cronbach-alfa var 0,80 för BPS. Responsiviteten, alltså förmågan att detektera förändring mellan vila och procedur, var signifikant högre för BPS än för CPOT [2]. BPS bedömdes också som det lättaste instrumentet att memorera av sjuksköterskorna [2].

I en italiensk studie av Severgnini och medarbetare jämfördes BPS och CPOT hos 101 intensivvårdspatienter (41 medvetna, 60 omedvetna) vid 303 observationstillfällen [3]. BPS var mer specifikt (91,7 procent) än CPOT (70,8 procent) men mindre känsligt (BPS 62,7 procent mot CPOT 76,5 procent) när VAS användes som referens bland medvetna patienter [3]. Båda skalorna korrelerade signifikant med VAS (p < 0,0001). Ansiktsuttryck var den enskilt viktigaste domänen för smärtdetektion med en effektstorlek på 1,4, betydligt högre än övriga domäner [3]. Kombinationen av BPS och CPOT förbättrade känsligheten till 80,4 procent [3].

BPS rekommenderas tillsammans med CPOT i aktuella internationella riktlinjer för analgeti och sedation på intensivvårdsavdelningen (PADIS-riktlinjerna), som bedömer att båda instrumenten har tillräcklig validitet och reliabilitet för kliniskt bruk [4].

Begränsningar

BPS gäller endast patienter som uppvisar beteendemässiga reaktioner. Detta utesluter tre viktiga grupper:

Patienter med neuromuskulär blockad. Vid kontinuerlig infusion av neuromuskulärt blockerande läkemedel är alla beteendemässiga domäner i BPS omöjliga att bedöma. Instrumentet ska inte användas och ger inte information. Inför blockad ska patienten ha bekräftat adekvat analgeti och sedation med BPS eller CPOT innan blockaden sätts in, och blockaden bör dagligen brytas för att möjliggöra ny smärtbedömning [4].

Patienter med djup sedation. Vid mycket djup sedation (RASS −4 till −5) kan beteendemässiga reaktioner vara helt utsläckta även vid betydande nociceptiva stimuli. En låg BPS-poäng utesluter då inte smärta, den reflekterar bara att beteendesvaret är dämpat. Detta är en av de vanligaste feltolkningarna: att tolka en låg poäng som bevis för frånvaro av smärta hos en djupt sederad patient.

Patienter med neurologisk skada. Förlamning, tetraplegi eller lateraliserade neurologiska bortfall påverkar domänen rörelser i övre extremiteter och kan ge falskt låga poäng. Utvecklingsstudien exkluderade inte uttryckligen neurologiska patienter, men klinisk praxis kräver försiktighet.

En ytterligare begränsning är att BPS mäter smärtrelaterat beteende, inte smärtintensitet i absolut mening. Poängen kan inte översättas till en VAS-ekvivalent skattning. Instrumentet är konstruerat för att detektera förekomst av smärta och förändring över tid, inte för att kvantifiera smärtnivå med numerisk precision.

Slutligen bör poängen inte tolkas isolerat från sedationsdjupet. En patient som är lättare sederad kan visa högre BPS-poäng för samma nociceptiva stimuli än en djupt sederad patient, utan att smärtupplevelsen nödvändigtvis skiljer sig åt. I utvecklingsstudien sågs en trend mot att högre doser av sedativa och analgetika associerades med lägre BPS-värden och mindre poängförändringar vid nociceptiv stimulering [1].

Källor

1. Payen JF, Bru O, Bosson JL m.fl. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit Care Med 2001;29(12):2258–63. PMID: 11801819
2. Chanques G, Pohlman A, Kress JP m.fl. Psychometric comparison of three behavioural scales for the assessment of pain in critically ill patients unable to self-report. Crit Care 2014;18:R160. PMID: 25063269
3. Severgnini P, Pelosi P, Contino E m.fl. Accuracy of Critical Care Pain Observation Tool and Behavioral Pain Scale to assess pain in critically ill conscious and unconscious patients: prospective, observational study. J Intensive Care 2016;4:68. PMID: 27833752
4. Chanques G, Constantin JM, Devlin JW m.fl. Analgesia and sedation in patients with ARDS. Intensive Care Med 2020;46(12):2342–56. PMID: 33170331