Aldretes poäng för postoperativ uppvakning

Klinisk bakgrund

Beslutet om när en patient kan skrivas ut från postoperativ uppvakningsavdelning (PACU) handlar om att balansera säkerhet mot genomströmning. En för tidig utskrivning riskerar luftvägskomplikationer, hemodynamisk instabilitet och hypoxemi, medan en för sen utskrivning belastar dyra resurser i onödan. Aldretes poäng togs fram just för att ersätta tidbaserade rutiner med ett strukturerat, reproducerbart bedömningsverktyg som säkerställer att patienten återfått tillräcklig medvetandenivå, andningskontroll och cirkulatorisk stabilitet innan utflyttning [1].

Instrumentet är det mest spridda poängsystemet för postoperativ uppvakning och har integrerats i kliniska rutiner globalt. Den modifierade versionen, där hudfärg bytts mot pulsoximetri (SpO2), är den som används i klinisk praxis i dag och är den som kalkylatorn räknar med [2, 3].

Beräkning av Aldretes poäng

Poängen utgörs av fem variabler, var och en poängsatt 0 till 2 enligt följande:

$$\text{Aldrete} = \text{Aktivitet} + \text{Andning} + \text{Cirkulation} + \text{Medvetande} + \text{Syremättnad}$$

Den ursprungliga versionen, publicerad av Aldrete och Kroulik 1970, hade hudfärg som femte variabel i stället för pulsoximetri [1]. Eftersom hudfärgsbedömningen är subjektiv och svår att standardisera, särskilt hos patienter med mörkare hudton, ersattes den senare av SpO2 som en mer objektiv och kvantifierbar mätmetod. Den modifierade varianten är den som används i modern klinisk praxis och som kalkylatorn bygger på.

Härledningskohorten utgjordes av vuxna postoperativa patienter vid en anestesiavdelning i USA. Originalartikeln beskrev ett system för bedömning av återhämtning efter anestesi med fem fysiologiska parametrar som skulle utvärderas regelbundet under uppvakningen [1].

Tolkning i praktiken

Tröskeln ≥9 är etablerad som standard för utskrivningsklarhet och har validerats i flera externa kohorter [2, 3]. I praktiken sker poängsättningen vid ankomst till PACU och därefter med regelbundna intervaller, vanligen var 5–15 min, tills tröskeln uppnås [2].

Hos patienter som genomgått spinalanestesi eller annan regional anestesi kan motorblock och sensoriskt block kvarstå och påverka aktivitetspoängen. Vissa kliniker använder en modifierad tolkning där motorblock från spinalanestesi inte räknas som brist på aktivitet, och tillåter utskrivning när övriga parametrar uppnås och blocknivån fallit tillräckligt lågt. Detta är dock inte standardiserat i poängsystemet.

Validering och prestanda

I en indisk observationsstudie omfattande 375 patienter (ASA I–II, generell anestesi, blandade kirurgiska ingrepp) uppnådde patienterna en mediantid till utskrivningsklarhet på 15 minuter med modifierad Aldrete, jämfört med 30 minuter med fast-track-poäng (som dessutom beaktar smärta och illamående) och 240 minuter med traditionell tidsbaserad utskrivning [2]. Det fanns inga luftvägs- eller hemodynamiska komplikationer under tiden mellan uppnådd Aldrete-poäng och faktisk utskrivning. Medelvärdet var 19 minuter (SD 21,7), vilket återspeglar att de flesta patienter uppnår ≥9 snabbt, men en minoritet har förlängt uppvaknande, särskilt vid hög ålder, komorbiditeter som diabetes eller hypertyreos, och längre operationstid [2].

En annan indisk studie på 100 patienter (ASA I–II, 18–65 år, ambulant mindre kirurgi under generell anestesi) visade att 93 av 100 patienter uppnådde Aldrete ≥9 inom 10 minuter och resterande 7 inom 20 minuter, med en genomsnittlig tid på 10,7 minuter (SD 2,6) jämfört med 60 minuters fast rutin [3]. Ingen respiratorisk eller hemodynamisk komplikation inträffade i intervallet mellan uppnådd poäng och faktisk utskrivning.

I en iransk tvärsnittsstudie på 830 patienter under generell anestesi utvärderades maskininlärningsmodeller för prediktion av PACU-utskrivning mot både personalbedömning och Aldrete-poäng som referens [4]. Random Forest uppnådde en AUC på 0,75 (99,5 % KI 0,70–0,80) mot personalbedömning och 0,87 (99,5 % KI 0,83–0,91) mot Aldrete-poäng vid tidsprediktion i 15-minutersintervaller. Det sistnämnda indikerar en överensstämmelse mellan modell och Aldrete, men visar också att Aldrete-poängen och personalens kliniska bedömning inte är fullt synonyma, särskilt i gränsfallssituationer.

Begränsningar

Den modifierade Aldrete-poängen beaktar inte smärta, illamående eller kräkningar, vilket är de vanligaste postoperativa symtomen som förlänger den faktiska PACU-vistelsen [2, 3]. I den indiska jämförelsestudien nådde patienterna Aldrete ≥9 snabbt, men smärta och PONV kvarstod och krävde behandling innan faktisk utskrivning kunde ske, vilket minskade poängens praktiska värde som enda utskrivningskriterium [2]. Fast-track-poängen, som kompletterar Aldrete med smärta och illamående, ger en mer heltäckande bedömning men förlänger PACU-vistelsen [2, 3].

En pediatrisk studie på 81 barn (ASA I, icke-premedicerade) visade att den modifierade Aldrete-poängen inte korrelerade med postoperativ hypoxemi [5]. Andelen barn med SaO2 <95 % skilde sig inte signifikant mellan dem med låga poäng (≤6) och höga poäng (7–10), oavsett åldersgrupp. Poängen kan alltså inte användas som slutpunkt för syrgastillförsel hos barn, och pulsoximetri och/eller syrgastillförsel rekommenderas oberoende av Aldrete-poäng hos alla barn som vaknar efter anestesi [5]. Detta är särskilt relevant eftersom poängens syremättnadsvariabel kan överskatta tillståndet om patienten temporärt håller SpO2 >92 % men har periodisk desaturation.

Poängen är vidare inte validerad för patienter med American Society of Anesthesiologists (ASA) klass III eller högre, barn under 18 år eller patienter som genomgått akutkirurgi. De externa valideringsstudier som finns har primärt inkluderat ASA I–II-patienter under elektiv kirurgi med generell anestesi [2, 3].

Cirkulationsvariabeln bygger på jämförelse med preoperativt blodtryck, vilket förutsätter att ett tillförlitligt basvärde har noterats. Vid hypertoni eller labilt blodtryck kan tröskeln >50 mmHg avvikelse uppnås utan att det återspeglar en kliniskt relevant försämring, vilket kan hålla kvar patienten i PACU ofrivilligt.

Källor

1. Aldrete JA, Kroulik D. A postanesthetic recovery score. Anesth Analg. 1970;49(6):924-34. PMID: 5534693
2. Aggarwal S, Misquith JCR, Rao ST m.fl. Comparison of three scoring criteria to assess recovery from general anesthesia in the postanesthesia care unit in the Indian population. Ann Afr Med. 2024;23(1):82-86. PMID: 38358176
3. Jain A, Muralidhar V, Aneja S m.fl. A prospective observational study comparing criteria-based discharge method with traditional time-based discharge method for discharging patients from post-anaesthesia care unit undergoing ambulatory or outpatient minor surgeries under general anaesthesia. Indian J Anaesth. 2018;62(1):61-65. PMID: 29416152
4. Maroufi SS, Movahed MS, Ejmalian A m.fl. Post-Anesthesia Care Unit (PACU) readiness predictions using machine learning: a comparative study of algorithms. BMC Med Inform Decis Mak. 2025;25(4):146. PMID: 40133849
5. Soliman IE, Patel RI, Ehrenpreis MB m.fl. Recovery scores do not correlate with postoperative hypoxemia in children. Anesth Analg. 1988;67(1):53-56. PMID: 3337345