Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)

Klinisk bakgrund

SAPS II fyller en funktion som få andra instruments gör: att ge en diagnosoberoende skattning av sjukdomsgrad och mortalitetsrisk hos en blandad IVA-population. Poängen möjliggör jämförelser av utfall mellan avdelningar, över tid och mellan patientgrupper där primärdiagnoser skiljer sig åt. Utan en riskjusterad modell blir rå mortalitet ett mått på patientmix snarare än på vårdkvalitet. Den kliniska vardagen ställer dock två krav som instrumentet inte helt infrier: att poängen ska kunna användas för att bedöma den enskilda patientens prognos och att den ska gälla även i populationer som skiljer sig från den ursprungliga kohorten. Båda kraven är kända svagheter.

Beräkning av Simplified Acute Physiology Score

SAPS II utgörs av summan av 15 viktade variabler: ålder, hjärtfrekvens, systoliskt blodtryck, temperatur, PaO₂/FiO₂, urinproduktion, S-urea, LPK, kalium, natrium, bikarbonat, bilirubin, Glasgow Coma Scale, kronisk sjukdom och typ av inläggning. Varje variabel poängsätts utifrån det enskilt sämsta värdet under det första dygnet på IVA. Poängen omvandlas till en beräknad sjukhusmortalitet enligt:

$$\text{logit} = -7{,}7631 + 0{,}0737 \times \text{poäng} + 0{,}9971 \times \ln(\text{poäng} + 1)$$

$$\text{mortalitet} = \frac{e^{\text{logit}}}{1 + e^{\text{logit}}}$$

Modellen härledes ur en europeisk och nordamerikansk multikohort med 13 152 konsekutiva vuxna IVA-inläggningar vid 137 intensivvårdsavdelningar i 12 länder [1]. Patienter under 18 år, brännskadedpatienter, koronarvårdspatienter och hjärtkirurgiska patienter exkluderades. Kohorten delades slumpmässigt i en härledningsdel (65 %) och en valideringsdel (35 %). Utfallsmåttet var vitalstatus vid utskrivning från sjukhus.

Tolkning i praktiken

SAPS II ger en kontinuerlig sannolikhet för sjukhusmortalitet, inte en kategorisering. Den poäng som kalkylatorn redovisar ska tolkas som just en riskprocent, inte som ett beslutsstöd för att begränsa eller eskalera behandling hos den enskilda patienten. Instrumentets huvudsakliga användningsområde är avdelningsnivå: att beräkna en genomsnittlig förväntad mortalitet för en grupp och jämföra med den observerade, vilket ger en standardiserad mortalitetskvot (SMR). En SMR under 1 indikerar bättre utfall än förväntat, över 1 sämre.

För den enskilda patienten kan poängen användas för att grovt kommunicera risk och för att stratifiera i forskning, men den ska inte användas ensam för behandlingsbeslut eller för att motivera att avstå intensivvård.

Validering och prestanda

I den ursprungliga härledningsstudien var diskriminationen stark, med en AUC under ROC-kurvan på 0,88 i härledningskohorten och 0,86 i valideringskohorten [1]. Kalibreringen var god i båda delarna (Hosmer-Lemeshow P = 0,883 respektive 0,104).

Vid extern validering har diskriminationen i regel bibehållits väl, medan kalibreringen har varit otillfredsställande. I en sydengelsk multicenterstudie med 16 646 patienter vid 17 IVA-avdelningar var AUC för SAPS II 0,852, men Hosmer-Lemeshow C-statistiken var 287,5, vilket indikerar betydande kalibreringsbrister [2]. I en kroatisk multicenterstudie med 2 756 patienter vid sex sjukhus var AUC 0,85 (95 % KI 0,840–0,866), men kalibreringen var signifikant sämre (Hosmer-Lemeshow H χ² = 584,4, P < 0,001; C χ² = 313,0, P < 0,001), och modellen överskattade mortaliteten [3]. SMR var 0,89 (95 % KI 0,78–0,98).

I en fransk uppdatering med 77 490 patienter vid 106 IVA-avdelningar konfirmerades mönstret: originalet SAPS II hade en AUC på 0,858 men överskattade mortaliteten markant, med en SMR på 0,841 (95 % KI 0,823–0,859) [4]. För att återställa kalibreringen krävdes en anpassning (customisering) av logit-koefficienterna, vilken höjde SMR till 1,009, samt en utvidgad modell med sex extra variabler, vilken gav SMR 1,007 och AUC 0,879.

I specifika subpopulationer har prestandan varierat. Bland 1 257 kritiskt sjuka cancerpatienter i en brasiliansk onkologisk IVA hade SAPS II den bästa diskriminationen bland generella score (AUROC 0,815 bland medicinska och akutkirurgiska patienter), men alla modeller underskatt mortaliteten och uppvisade otillfredsställande kalibrering [5].

En jämförande studie av 1 851 kirurgiska IVA-patienter fann att SAPS II, SAPS 3 och APACHE II presterade likartat i diskrimination (AUC 0,78–0,89), medan kalibreringen var otillfredsställande för samtliga oanpassade modeller [6].

Begränsningar

SAPS II gäller endast vuxna patienter på blandade medicinska och kirurgiska IVA-avdelningar. Följande patientgrupper exkluderades i härledningskohorten och omfattas inte av modellen: patienter under 18 år, brännskadedpatienter, koronarvårdspatienter och hjärtkirurgiska patienter [1]. För patienter med cancersjukdom har modellen visat sig underskatta mortaliteten [5], och patienter med hematologisk malignitet eller metastaserande cancer poängsätts endast grovt i variabeln för kronisk sjukdom.

Modellen är över 30 år gammal och återspeglar en IVA-praxis från tidigt 1990-tal. Sedan dess har behandlingsrutiner, patientdemografi och IVA-organisation förändrats, vilket är den huvudsakliga orsaken till den systematiska kalibreringsbristen vid extern validering [3, 4]. Åtminstone tre återkommande felkällor är beskrivna:

• Användning på individnivå. Poängen avser gruppstatistik, inte enskilda patienter. En beräknad mortalitet på 30 % betyder inte att just denna patient har 30 % risk; det betyder att patienter med liknande poäng hade den mortaliteten i härledningskohorten för tre decennier sedan.
• Bortseende från anpassning. Vid benchmarking bör modellen anpassas (customiseras) till lokal population innan SMR tolkas [2, 4]. Oanpassad SMR är systematiskt missvisande.
• Tolkning av PaO₂/FiO₂. Denna variabel poängsätts endast hos patienter med mekanisk ventilation eller CPAP. Hos icke-ventilerade patienter ska den inte poängsättas.

SAPS 3, som publicerades 2005 [7], har utvecklats som ett modernare alternativ och har i jämförande studier presterat likartat i diskrimination men inte heller uppvisad tillfredsställande kalibrering utan anpassning [6].

Svensk kontext

SAPS II har använts inom svensk intensivvård för benchmarking och kvalitetsuppföljning, men svenska IVA-register har successivt övergått till nyare eller anpassade modeller. Svenska intensivvårdsregister (SIR) har traditionellt redovisat SAPS II-baserad SMR, men vid lokala jämförelser och över tid bör man vara medveten om att kalibreringsbristen i originalet kan ge en systematiskt för låg observerad mortalitet relativt förväntad, vilket kan feltolkas som överpresterande vård. Lokalt anpassade logit-koefficienter eller övergång till SAPS 3 kan vara att föredra för robustare jämförelser.

Källor

1. Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA 1993. PMID: 8254858
2. Beck DH, Smith GB, Pappachan JV, Millar B. External validation of the SAPS II, APACHE II and APACHE III prognostic models in South England: a multicentre study. Intensive Care Med 2003. PMID: 12536271
3. Deša K, Perić M, Husedžinović I m.fl. Prognostic performance of the Simplified Acute Physiology Score II in major Croatian hospitals: a prospective multicenter study. Croat Med J 2012. PMID: 23100206
4. Le Gall JR, Neumann A, Hemery F m.fl. Mortality prediction using SAPS II: an update for French intensive care units. Crit Care 2005. PMID: 16280063
5. Soares M, Fontes F, Dantas J m.fl. Performance of six severity-of-illness scores in cancer patients requiring admission to the intensive care unit: a prospective observational study. Crit Care 2004. PMID: 15312218
6. Sakr Y, Krauss C, Amaral AC m.fl. Comparison of the performance of SAPS II, SAPS 3, APACHE II, and their customized prognostic models in a surgical intensive care unit. Br J Anaesth 2008. PMID: 18845649
7. Moreno RP, Metnitz PG, Almeida E m.fl. SAPS 3: From evaluation of the patient to evaluation of the intensive care unit. Part 2: Development of a prognostic model for hospital mortality at ICU admission. Intensive Care Med 2005. PMID: 16132892