SAPS 3 (Simplified Acute Physiology Score)

Klinisk bakgrund

SAPS 3 fyller två funktioner på en intensivvårdsavdelning. För den enskilda patienten ger poängen en riskuppskattning för sjukhusmortalitet baserad på data som finns tillgänglig inom den första timmen efter IVA-inläggning, alltså betydligt tidigare än äldre system som APACHE II och SAPS II, som kräver värden från de första 24 timmarna. För verksamheten i stort utgör SAPS 3 grunden för standardiserade mortalitetskvoter (SMR), där observerad mortalitet ställs mot förväntad mortalitet justerad för sjukdomsgrad och casemix. Detta gör det möjligt att jämföra resultat mellan IVA-enheter med olika patientsammansättning.

Poängen konstruerades medvetet för att skilja utvärdering av patienten från utvärdering av enheten. De tre komponenterna, kallade Box I (patientkarakteristika före IVA), Box II (omständigheter kring IVA-inläggningen) och Box III (fysiologisk påverkan vid inläggningen), bidrar olika mycket till förklaringsgraden: Box I står för hälften av modellens förklaringskraft, medan Box II och Box III bidrar med 22,5 respektive 27,5 procent [1].

Beräkning av SAPS 3

SAPS 3 är summan av 20 viktade variabler fördelade på tre block. Poängen kan teoretiskt spänna från 0 till 217, men i härledningskohorten var medelvärdet 49,9 med en median på 48 (38 till 60) [1].

Sjukhusmortaliteten beräknas från poängen genom en logistisk transformation:

$$\text{logit} = -32{,}6659 + \ln(\text{SAPS 3} + 20{,}5958) \times 7{,}3068$$

$$P(\text{död}) = \frac{e^{\text{logit}}}{1 + e^{\text{logit}}}$$

Denna ekvation är den globala referensekvationen. I originalpublikationen beräknades även regionalt anpassade ekvationer för geografiska områden som Nordeuropa, Centraleuropa, Syd- och Mellanamerika med flera, eftersom både intercept och lutning i relationen mellan poäng och mortalitet varierade mellan regionerna [1]. Kalkylatorn använder den globala ekvationen.

Härledningskohorten utgjordes av 16 784 patienter inskrivna vid 303 IVA-enheter i 35 länder, med data insamlade mellan 14 oktober och 15 december 2002 [1]. Inklusionskriteriet var första IVA-inläggning för patienter 16 år eller äldre. Data samlades in prospectivt inom en timme före eller efter IVA-inläggningen. Variablerna valdes ut genom en kombination av univariat association med mortalitet, regressionsmodeller och klinisk expertkunskap, och modellen validerades med femfaldig korsvalidering samt bootstrapping på både patient- och enhetsnivå. Multilevel-logistisk regression användes för att ta hänsyn till att patienter klustrar inom IVA-enheter, en metod som skiljer SAPS 3 från tidigare modeller som antog oberoende observationer.

Tolkning i praktiken

SAPS 3 ger en kontinuerlig sannolikhet för sjukhusmortalitet, och poängen i sig är inte ett beslutsverktyg i terapeutisk mening utan en riskmarkör. Följande riktlinjer kan användas vid tolkning:

Dessa band är inte validerade som besludströsklar i randomiserade studier, utan utgör en praktisk tolkningsram baserad på den kalibrering som observerats i valideringsstudier. En beslutsanalys från en brasiliansk kirurgisk IVA visade att SAPS 3, APACHE II och SOFA alla hade positivt nettovärde i kliniskt beslutsfattande när den förutsagda mortaliteten låg mellan 10 och 40 procent, men inte utanför detta intervall [2].

För enhetsutvärdering beräknas en standardiserad mortalitetskvot (SMR) som kvoten mellan observerat antal dödsfall och summan av individuella förutsagda sannolikheter. En SMR nära 1,0 tyder på att enhetens resultat ligger i nivå med förväntat, medan värden signifikant över eller under 1,0 föranleder analys av vårdprocesser.

Validering och prestanda

I härledningskohorten uppvisade SAPS 3 god diskrimination med en area under ROC-kurvan (AUROC) på 0,848, utan större skillnader mellan patienttyper (kirurgiska, trauma, infektion) [1]. Kalibreringen var tillfredsställande med Hosmer-Lemeshow Ĥ = 10,56 (p = 0,39) och Ĉ = 14,29 (p = 0,16). Den geografiska spridningen var dock märkbar: bäst prediktion sågs i Nordeuropa (observerat/förväntat-mortalitet 0,96) och sämst i Syd- och Mellanamerika (1,30) [1].

Belgisk extern validering. Ledoux m.fl. validerade SAPS 3 på 802 patienter vid en generell IVA i Liège [3]. Diskriminationen var god med AUROC 0,854 för SAPS 3, jämfört med 0,850 för SAPS II och 0,823 för APACHE II. Den globala SAPS 3-ekvationen kalibrerade dock dåligt (p = 0,035), medan den för Centraleuropa anpassade ekvationen uppvisade god kalibrering. SAPS II tenderade att överskatta mortaliteten i samma kohort.

Spansk extern validering. López-Caler m.fl. studerade 2 171 patienter vid spanska IVA-enheter 2006 till 2011 [4]. Diskriminationen var god (AUROC 0,845), men kalibreringen var otillfredsställande för både den geografiskt anpassade ekvationen (H = 31,71, p < 0,05) och den globala ekvationen (H = 20,05, p < 0,05). SAPS 3 överskattade mortaliteten i båda fallen, vilket återspeglar att spansk IVA-mortalitet var lägre än i den ursprungliga kohorten vid jämförbar sjukdomsgrad.

Kirurgisk IVA i Brasilien. Falcão m.fl. validerade SAPS 3 på 3 008 postoperativa patienter vid en kirurgisk IVA i Campinas 2013 till 2016 [2]. AUROC för sjukhusmortalitet var 0,790 för SAPS 3, jämfört med 0,772 för APACHE II och 0,742 för SOFA. Skillnaden mellan SAPS 3 och SOFA var statistiskt signifikant, men inte mellan SAPS 3 och APACHE II. Kalibreringen var svag i riskextremerna, med överskattning vid låg risk och underskattning vid hög risk.

Hematologisk cancer. Gil-Tamayo m.fl. studerade 273 IVA-inläggningar av patienter med hematologisk malignitet i Colombia [5]. Diskriminationen var låg (AUROC 0,56) och kalibreringen otillfredsställande, med undanskattning i lågriskgrupper och överskattning i högriskgrupper. Resultaten gällde både den globala och den sydamerikanska ekvationen.

Sammanfattningsvis behåller SAPS 3 god diskrimination i de flesta generella IVA-populationer, med AUROC runt 0,79 till 0,85, men kalibreringen försämras konsekvent vid extern validering, särskilt när den globala ekvationen används i populationer som skiljer sig från härledningskohorten i casemix eller mortalitetsnivå. De regionalt anpassade ekvationerna förbättrar kalibreringen i vissa, men inte alla, kohorter.

Begränsningar

SAPS 3 gäller för vuxna patienter vid första IVA-inläggning. Det är inte validerat för barn, för återinläggningar till IVA under samma sjukhusvårdtillfälle, eller för specifika subgrupper som hematologiska maligniteter, där diskriminationen sjunker till nivåer som inte är kliniskt användbara [5].

Modellen använder sämsta värden från timmen kring inläggningen, till skillnad från APACHE II och SAPS II som använder de första 24 timmarna. Detta innebär att SAPS 3 kan beräknas snabbare, men också att tillfälliga extrema värden vid en instabil inläggningssituation kan driva upp poängen på ett sätt som inte återspeglar patientens tillstånd efter stabilisering.

Den globala referensekvationen överskattar mortaliteten i populationer med lägre faktisk mortalitet än härledningskohorten, vilket visats i spanska och belgiska valideringar [3, 4]. Används den globala ekvationen för SMR-beräkningar vid en enhet med låg mortalitet, kommer SMR att understiga 1,0 och därmed ge en felaktigt gynnsam bild av enhetens resultat. I klinisk praxis bör därför den regionalt anpassade ekvationen föredras när sådan finns, och SMR-resultat tolkas med försiktighet om enhetens casemix avviker från referenspopulationen.

Variabeln huvudorsak till IVA-inläggning är i kalkylatorn förenklad till en enda värsta kategori. I originalmodellen kan flera orsaker anges, och poängen påverkas av kombinationen. En patient med septisk chock och samtidig akut buk får därmed en annan viktning än om endast den ena orsaken anges, vilket kan påverka den förutsagda mortaliteten.

SAPS 3 är inte ett terapeutiskt beslutsverktyg. Poängen beskriver sannolikheten för ett utfall, inte vilken behandling som är indicerad. Att använda en hög poäng som motiv för att avstå livräddande behandling hos en patient med reversibel orsak till organsvikt är en felaktig tillämpning. Poängen kan dock stödja samtal med anhöriga om prognos och behandlingsinriktning, särskilt i intervallet 10 till 40 procent förutsagd mortalitet där beslutsanalys visar positivt nettovärde [2].

Källor

1. Moreno RP, Metnitz PGH, Almeida E m.fl. SAPS 3, From evaluation of the patient to evaluation of the intensive care unit. Part 2: Development of a prognostic model for hospital mortality at ICU admission. Intensive Care Med 2005. PMID: 16132892
2. Falcão ALE, Barros AGA, Bezerra AAM m.fl. The prognostic accuracy evaluation of SAPS 3, SOFA and APACHE II scores for mortality prediction in the surgical ICU: an external validation study and decision-making analysis. Ann Intensive Care 2019. PMID: 30701392
3. Ledoux D, Canivet JL, Preiser JC m.fl. SAPS 3 admission score: an external validation in a general intensive care population. Intensive Care Med 2008. PMID: 18592214
4. López-Caler C, García-Delgado M, Carpio-Sanz J m.fl. External validation of the Simplified Acute Physiology Score (SAPS) 3 in Spain. Med Intensiva 2014. PMID: 24053903
5. Gil-Tamayo S, Díaz-Brochero C, Solano J m.fl. Validation of SAPS 3 for predicting in-hospital mortality in patients with haematological malignancy requiring ICU management. Leuk Lymphoma 2025. PMID: 39623802