RENAL nephrometry-poäng

Klinisk bakgrund

Val mellan partiell och radikal nefrektomi vid en njurtumör är ett beslut som vägs mot tumörens anatomiska komplexitet, patientens samsjuklighet och operatörens erfarenhet. RENAL nephrometry-poäng togs fram för att standardisera den anatomiska bedömningen och ersätta den qualitativa, tolkningsbara beskrivning av tumörplacering som annars dominerar kirurgisk planering [1]. Poängen ska inte ersätta kliniskt omdöme, utan ge ett gemensamt språk för att sammanfatta de fyra dimensioner som mest påverkar svårighetsgraden vid njurbevarande kirurgi: tumörens storlek, andel som växer in i parenkymet, närhet till samlingssystemet och lokalisation relativt njurens polar.

Instrumentet fyller också en funktion i forskningssammanhanget, där det möjliggör meningsfulla jämförelser mellan kohorter och studier som annars saknar gemensam referensram för tumörkomplexitet [1].

Beräkning av RENAL nephrometry

Poängen beräknas från fyra variabler, var och en poängsatt 1 till 3, vilka summeras:

$$\text{RENAL-poäng} = R + E + N + L$$

Variablerna är:

• R (Radie, maximal tumördiameter): $\leq$4 cm = 1; >4 till <7 cm = 2; $\geq$7 cm = 3
• E (Exofytiska/endofytiska egenskaper): $\geq$50 % exofytisk = 1; <50 % exofytisk = 2; helt endofytisk = 3
• N (Närhet till samlingssystem eller sinus): $\geq$7 mm = 1; >4 till <7 mm = 2; $\leq$4 mm = 3
• L (Lokalisation relativt polära linjer): helt ovan/nedan en polär linje = 1; tumören korsar en polär linje = 2; >50 % korsar polär linje, korsar den axiala mittlinjen, eller berör samlingssystemet/sinus = 3

Dessutom anges ett suffix för anterior/posterior-beskrivning som inte poängsätts: a (anterior), p (posterior) eller x (ingendera). I originalbeskrivningen används även suffixet h (hilar) för tumörer som är i direkt anslutning till huvudartär eller ven [1], men kalkylatorn räknar inte med detta som en separat variabel.

Komplexitetsbanden enligt kalkylatorn:

Härledningskohorten utgjordes av 50 konsekutiva tumörer som resekades vid Fox Chase Cancer Center, Philadelphia, och poängen applicerades retrospektivt för att klassificera deras anatomiska komplexitet [1]. Det var ingen modell byggd på ett prediktivt utfall, utan ett deskriptivt klassifikationssystem.

Tolkning i praktiken

Banden översätts till kirurgisk handlingsplanering snarare än till automatiska beslut. En tumör med poäng 4 till 6 är generellt väl lämpad för njurbevarande kirurgi oavsett tillvägagångssätt, och många operatörer väljer partiell nefrektomi utan större tvekan i denna grupp. Vid poäng 7 till 9 ökar den tekniska svårigheten, och valet mellan partiell och radikal nefrektomi bör väga in operatörens erfarenhet, tillgänglig teknik och patientens samsjuklighet. Vid poäng 10 till 12 är den anatomiska situationen ofta så krävande att radikal nefrektomi kan bli nödvändig eller att partiell nefrektomi endast utförs vid högvolymcenter med erfarna operatörer.

I en prospektiv kohort på 84 patienter var medianpoängen 6,2 (IQR 4–10) bland dem som kunde genomgå njurbevarande kirurgi, jämfört med 9,7 (IQR 6–12) bland dem som konverterades till radikal nefrektomi [6]. Varje poängenhets ökning ökade oddsen för konvertering 2,5-faldigt (OR 2,46, 95 % KI 1,2–5,0, P = 0,013), och tumörstorlek ensamt var inte en signifikant prediktor när RENAL-poängen beaktades [6].

Validering och prestanda

Extern validering har visat blandade resultat. Long och medarbetare analyserade 177 konsekutiva patienter som genomgick partiell nefrektomi (159 öppen, 18 laparoskopisk) vid Grenoble University Hospital [3]. RENAL-poängen förutsåg konvertering till radikal nefrektomi med OR 3,5 för måttlig mot låg komplexitet (P = 0,01) och OR 6,7 för hög mot låg komplexitet (P = 0,005), samt var den enda oberoende prediktorn för warm ischemia time (P = 0,03). Däremot förutsade poängen varken postoperativt eGFR (P = 0,84) eller allvarliga komplikationer (P = 0,91) [3].

En metaanalys av 13 studier med sammanlagt 1496 patienter fann att RENAL-poängen hade en svag men statistiskt signifikant korrelation med warm ischemia time (r = 0,29, 95 % KI 0,22–0,37), operations tid (r = 0,23), blodförlust (r = 0,12) och absolut förändring i eGFR (r = 0,19) [4]. C-index, ett alternativt mått på tumörens centralitet, presterade starkare för både warm ischemia time (r = −0,35) och njurfunktionsförändring (r = −0,29) [4].

I en jämförande studie av 189 partiella nefrektomier fann Sempels och medarbetare att den sammantagna RENAL-poängen inte var oberoende associerad med kirurgiska komplikationer efter multivariat analys [5]. Endast enskilda komponenter, främst N (närhet till samlingssystemet), var signifikant kopplade till komplikationsfrekvens. Däremot var MAP-poängen (Mayo adhesive probability), som bedömer adherent perinefriskt fett, den starkaste prediktorn för allvarliga kirurgiska komplikationer [5].

Den prospektiva studien från Benha fann å andra sidan att RENAL-poängen var en signifikant prediktor för grad av komplikationer i univariat analys och korrelerade med procentuell eGFR-sänkning (Spearmans rho 0,674, P < 0,001) [6], men i binär regression blev sambandet med komplikationer av vilken grad som helst inte signifikant (P = 0,063), vilket troligtvis speglade den små cohortstorleken.

Begränsningar

RENAL nephrometry-poäng gäller endast solidiska parenkymatösa njurtumörer bedömda på kontrastförstärkt datortomografi eller MR. Vid cystiska lesioner är E- och N-komponenterna svåra att applicera på ett reproducerbart sätt, och systemet validerades inte för cystiska tumörer i härledningskohorten [1].

Interobserverreliabiliteten är god men inte enhetlig. Kolla och medarbetare lät tre kirurger poängsätta 51 tumörer och fann kappa-värden på 0,95 för R, 0,86 för E, 0,76 för N och 0,84 för A, men endast 0,73 för L, som var den minst reproducibla komponenten [2]. Konkordansen mellan tre bedömare var 94 % för R men sjönk till 54 % för L. Detta innebär att totalpoängen kan variera mellan bedömare, i synnerhet när tumören ligger nära en polär linje, och att jämförelser mellan serier bör tolkas med försiktighet [2].

Systemet fångar inte kirurgens erfarenhet, patientens anatomi av njurhilus och kärlvariationer eller adherent perinefriskt fett, faktorer som i flera studier visat sig vara minst lika viktiga som tumörkomplexitet för perioperativa utfall [4,5]. Sempels och medarbetare föreslår därför att RENAL-poängen kan förenklas till att i praktiken primärt bygga på tumörens diameter och närhet till samlingssystemet, de två komponenter som mest konsekvent varit associerade med utfall [5].

Suffixet för anterior/posterior-beskrivning ingår inte i poängberäkningen och har ingen påverkan på den totala poängen, men kan vara av värde för kirurgisk planering av tillvägagångssätt. Kalkylatorn sätter inte poäng på detta, och det bör inte tolkas som att anterior/posterior-lokalisering saknar kirurgisk betydelse.

Källor

1. Kutikov A, Uzzo RG. The R.E.N.A.L. nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth. J Urol. 2009;182(3):844-853. PMID: 19616235
2. Kolla SB, Spiess PE, Sexton WJ. Interobserver reliability of the RENAL nephrometry scoring system. Urology. 2011;78(3):592-594. PMID: 21782219
3. Long JA, Arnoux V, Fiard G, m.fl. External validation of the RENAL nephrometry score in renal tumours treated by partial nephrectomy. BJU Int. 2013;111(2):233-239. PMID: 22788546
4. Hu C, Sun J, Zhang Z, m.fl. Parallel comparison of R.E.N.A.L., PADUA, and C-index scoring systems in predicting outcomes after partial nephrectomy: a systematic review and meta-analysis. Cancer Med. 2021;10(15):5062-5077. PMID: 34258874
5. Sempels M, Ben Chehida MA, Meunier P, m.fl. Open and laparoscopic partial nephrectomy: comparison and validation of preoperative scoring systems, including PADUA, RENAL, ABC nephrometric scores and perinephric fat evaluation with Mayo adhesive probability score. Res Rep Urol. 2021;13:509-517. PMID: 34322455
6. Abdel Aal AM, Nouh I, Azeem MA, m.fl. Prediction of surgical decision and postoperative renal function using RENAL nephrometry score for localized renal masses: a prospective study. Urol Ann. 2023;15(3):289-294. PMID: 37664093