PE-SARD-blödningspoäng vid akut lungemboli

Klinisk bakgrund

Vid akut lungemboli ska antikoagulation sättas in snabbt, men själva behandlingen är den vanligaste orsaken till tidig större blödning, vilket i sin tur är kopplat till ökad mortalitet. Beslutet om val av preparat, dosering och vårdnivå skulle underlättas av ett instrument som tidigt identifierar patienter med förhöjd blödningsrisk. Flera blödningspoäng har föreslagits för venös tromboembolism (VTE-BLEED, RIETE, BACS), men de har visat svag diskrimination just för den tidiga fasen vid lungemboli. PE-SARD-blödningspoäng utvecklades specifikt för att fylla denna lucka: att förutsäga större blödning fram till utskrivning hos patienter med akut lungemboli.

Poängen är avsedd att komplettera, inte ersätta, bedömningen av embolins allvarlighetsgrad. Den väger blödningsrisk, inte mortalitet, och ska kombineras med ett allvarlighetsmått (till exempel sPESI) när vårdnivå och behandlingsstrategi avgörs.

Beräkning av PE-SARD-blödningspoäng

PE-SARD-blödningspoäng bygger på tre kliniska variabler tillgängliga vid ankomst:

$$\text{PE-SARD} = 1{,}5 \times \text{Synkope} + 2{,}5 \times \text{Anemi} + 1 \times \text{Njurdysfunktion}$$

där Synkope vid presentation ger 1,5 poäng (ja/nej), Anemi definieras som hemoglobin <12 g/dL och ger 2,5 poäng, och Njurdysfunktion definieras som eGFR <60 mL/min/1,73 m² och ger 1 poäng. Poängintervallet är 0 till 5.

Poängen härleddes ur en multicenter prospektiv kohort om 2 754 patienter med akut lungemboli [1]. Multivariabel logistisk regression identifierade de tre prediktorerna bland 82 större blödningshändelser (3,0%; 95% KI 2,39 till 3,72%). Modellen validerades internt med bootstrapping (500 iterationer). I härledningskohorten klassificerades 52,2% som låg risk (0 poäng), 35,2% som intermediär risk (1 till 2,5 poäng) och 12,6% som hög risk (>2,5 poäng). Observerade blödningsfrekvenser steg från 0,97% i lågriskgruppen till 8,93% i högriskgruppen. C-index var 0,74 (95% KI 0,73 till 0,76) och Brier score 0,028 [1]. PE-SARD presterade bättre än VTE-BLEED, RIETE och BACS i samma kohort och ledde till en hög andel omklassificering av patienter som blödde såväl som de som inte blödde [1].

Tolkning i praktiken

Kalkylatorn definierar tre riskband:

En patient med låg poäng kan i regel handläggas enligt standardprotokoll utan särskilda åtgärder för blödningsrisken. Vid intermediär poäng bör blödningsrisken vägas in vid val av antikoagulantium, särskilt om patienten samtidigt har hög embolimortalitet. Vid hög poäng är tidig blödningsrisk påtaglig och motiv stark för individanpassad behandling, tät monitorering och dokumenterad avvägning mellan emboli- och blödningsrisk.

Det är viktigt att notera att poängen inte anger om patienten ska avstå från antikoagulation. Vid akut lungemboli är antikoagulation indicerad oavsett blödningspoäng. Poängen informerar snarare om intensiteten av övervakning och om försiktighet vid preparatsval och dosering.

Validering och prestanda

Tre externa valideringar har publicerats, med skiftande resultat.

RIETE-registret (50 686 patienter). Chopard m.fl. validerade PE-SARD i det stora spanska RIETE-registret [2]. Under 30 dagar inträffade 640 större blödningar (1,3%). Blödningsfrekvensen var 0,6% i lågriskgruppen, 1,5% i intermediärgruppen och 2,5% i högriskgruppen. Oddskvoterna var 2,22 (95% KI 2,02 till 2,43) för intermediär vs låg risk och 3,94 för hög vs låg risk. C-index var 0,654 och kalibreringen beskrevs som utmärkt. PE-SARD presterade bättre än BACS och PE-CH. Resultaten var konsistenta över kliniska subgrupper och över kortare uppföljningstider (3 och 7 dagar) [2].

COMMAND VTE Registry-2 (2 781 patienter, Japan). Nishimoto m.fl. validerade poängen i en japansk kohort med akut lungemboli [3]. Fördelningen var 29% låg, 51% intermediär och 20% hög risk. Vid 30 dagar var blödningsfrekvensen 1,8% i lågriskgruppen, 4,6% i intermediärgruppen och 8,2% i högriskgruppen. C-statistik var 0,65 (95% KI 0,61 till 0,70). Kalibreringen var god för poäng under 4, utom hos patienter med aktiv cancer, där poängen inte kalibrerade väl [3].

Schweizisk kohort (687 patienter, ≥65 år). Villiger m.fl. genomförde en oberoende validering i en prospektiv schweizisk multicenterkohort av patienter 65 år eller äldre [4]. Här var utfallet större blödning inom 7 dagar (primärt) och under längre uppföljning (median 30 månader, sekundärt). Blödningsprevalensen var 2,0% vid 7 dagar. Fördelningen var 40,2% låg, 42,2% intermediär och 17,6% hög risk. Observerad blödning vid 7 dagar var 1,8% i lågriskgruppen, 2,1% i intermediärgruppen och 2,5% i högriskgruppen, det vill säga en i princip utplattad gradient. AUC var 0,52 (95% KI 0,48 till 0,56) vid 7 dagar och steg till 0,60 vid slutet av uppföljningen. Kalibreringen var adekvat (p > 0,05) under hela uppföljningen. Författarna drog slutsatsen att PE-SARD inte förutsade tidig större blödning i denna population och kan vara dåligt transportabel till äldre patienter med lungemboli [4].

Sammanfattningsvis sjönk diskriminationen från c-index 0,74 i härledningskohorten till 0,65 i både RIETE och COMMAND VTE, och till 0,52 i den schweiziska äldrekohorten. Poängen fungerade bäst i stora, breda kohorter och sämre i en selekterad äldre population.

Begränsningar

PE-SARD är härledd ur en post hoc-analys av ett prospektivt register, inte en primärt designad prediktionsstudie. Antalet händelser i härledningskohorten var lågt (82 blödningar), vilket begränsar statistisk säkerhet i poängvikterna.

Poängen omfattar endast tre variabler och beaktar inte flera välkända blödningsriskfaktorer vid lungemboli, bland annat aktiv cancer, trombocytopeni, tidigare blödningshistoria, samtidig antiplateletbehandling och hög ålder som sådan. I COMMAND VTE-valideringen kalibrerade poängen dåligt hos patienter med aktiv cancer [3], vilket är förväntat eftersom cancer inte ingår i modellen.

Den schweiziska valideringen visar att poängen kan vara otillförlitlig hos äldre patienter (≥65 år) [4], en grupp som är överrepresenterad i klinisk praxis. Den utplattade riskgradienten och AUC nära 0,50 i denna kohort talar för att poängen inte bör användas ensamt för beslut om behandlingsintensitet hos äldre.

Poängen är utvecklad för patienter med akut lungemboli och gäller inte för profylaxbeslut, djup ventrombos utan lungemboli, eller för patienter som redan står på antikoagulation vid insjuknandet. Den väger inte embolins svårighetsgrad och ska inte användas ensam för att avgöra vårdnivå.

Källor

1. Chopard R, Piazza G, Falvo N m.fl. An Original Risk Score to Predict Early Major Bleeding in Acute Pulmonary Embolism: The Syncope, Anemia, Renal Dysfunction (PE-SARD) Bleeding Score. Chest 2021;160(5):1832-1843. PMID: 34217683
2. Chopard R, Bertoletti L, Piazza G m.fl. External validation of the PE-SARD risk score for predicting early bleeding in acute pulmonary embolism in the RIETE Registry. Thromb Res 2024;235:22-31. PMID: 38295598
3. Nishimoto Y, Yamashita Y, Morimoto T m.fl. External validation of the Pulmonary Embolism-Syncope, Anemia, and Renal Dysfunction bleeding score for early major bleeding in patients with acute pulmonary embolism: from the COMMAND VTE Registry-2. J Thromb Haemost 2024;22(10):2784-2796. PMID: 38944241
4. Villiger R, Méan M, Stalder O m.fl. Prediction of very early major bleeding risk in acute pulmonary embolism: an independent external validation of the Pulmonary Embolism-Syncope, Anemia, and Renal Dysfunction (PE-SARD) bleeding score. J Thromb Haemost 2023;21(10):2884-2893. PMID: 37149148