Rapid Emergency Medicine Score (REMS)

Klinisk bakgrund

På en akutmottagning behöver läkaren snabbt kunna skilja patienter med hög dödlighetsrisk från dem som kan hanteras med lägre intensitet. Bedömningen bygs ofta på klinisk intuition, som varierar mellan bedömare och är svår att kommunicera vidare. REMS togs fram just för att ge en objektiv, vid sängen beräknad riskmarkör för mortalitet under vårdtiden hos icke-kirurgiska akutpatienter. Poängen bygger på fysiologiska variabler som ändå mäts rutinmässigt vid triage eller initial bedömning, och kräver inga laboratorieprover. Det gör den snabb att räkna ut, men sätter också gränsen för vad den kan fånga: poängen speglar patientens fysiologiska status vid en tidpunkt, inte diagnostisk specifikitet eller kronisk sjukdomsbörda utöver vad åldersvariabeln fångar.

Beräkning av Rapid Emergency Medicine Score

REMS är en utvidgning av den tidigare Rapid Acute Physiology Score (RAPS), som i sin tur hämtade sina variabler från APACHE II. Olsson och medarbetare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala lade till perifer syresättning och ålder till RAPS fyra variabler (medelartärtryck, hjärtfrekvens, andningsfrekvens och Glasgow Coma Scale) och kallade resultatet REMS [1]. Poängen beräknas som summan av attributpoäng för fem fysiologiska variabler plus en medvetandepoäng:

$$\text{REMS} = \text{AP}$${\text{ålder}} + \text{AP}{\text{MAP}} + \text{AP}{\text{HF}} + \text{AP}{\text{AF}} + \text{AP}_{\text{SpO}_2} + (15 - \text{GCS})

där $\text{AP}$ anger attributpoäng enligt ett intervallbaserat schema i APACHE-stil för ålder, medelartärtryck (mmHg), hjärtfrekvens (slag/min), andningsfrekvens (/min) och syresättning (%). Varje variabel poängsätts från 0 (normalt intervall) upp till 4 (kraftigt avvikande). Medvetandepoängen $(15 - \text{GCS})$ ger 0 poäng vid full vakenhet (GCS 15) och upp till 12 poäng vid djup koma (GCS 3). Total poängskala sträcker sig från 0 till 26.

Härledningskohorten utgjordes av 12 006 icke-kirurgiska patienter som presenterades vid en vuxenakutmottagning vid ett universitetssjukhus under 12 på varandra följande månader [1]. Modellerat utfall var mortalitet under vårdtiden. I denna kohort uppvisade REMS en AUC på 0,852 (SEM ±0,014) för att förutsäga vårdtidsmortalitet, jämfört med 0,652 för RAPS. Varje poängökning med 1 på den 26-gradiga skalan var associerad med en odds ratio på 1,40 (95 % KI 1,36 till 1,45) för död under vårdtiden [1].

Tolkning i praktiken

REMS saknar allmänt vedertagna, fasta tolkningsband i den ursprungliga härledningsstudien. Olsson rapporterade odds ratio per poängsteg men definierade inga explicita trösklar för klinisk handlingsnivå [1]. I senare valideringsstudier har olika cutoffs föreslagits beroende på population och utfall:

Dessa trösklar kommer från en specifik COVID-19-population och ska inte överföras okritiskt till en allmän icke-kirurgisk akutpopulation. I klinisk praktik fungerar REMS bäst som ett stöd för triagebeslut: en låg poäng (cirka 0 till 5) talar mot behov av omedelbar intensivvård och kan stödja en mer expectant hållning, medan en hög poäng (cirka 8 eller mer) motiverar tidig intensifierad övervakning, snabb läkartillsyn och övervägande av ICU-plats. Poängen ska aldrig vara enda grund för inskrivningsbeslut, utan komplettera klinisk bedömning.

Validering och prestanda

Den ursprungliga AUC på 0,852 i härledningskohorten har inte reproducerats i externa valideringar. I en iransk prospektiv kohort om 2 205 medicinska akutpatienter (ESI nivå 1 till 3) vid Emam Reza-sjukhuset i Mashhad uppnådde REMS en optimism-korrigerad AUC på 0,678 för vårdtidsmortalitet [2]. Kalibreringen var relativt god i denna studie, men diskriminationen var lägre än för Simple Clinical Score (0,714), Worthing Physiological Score (0,727) och MEWS (0,698). REMS uppvisade högsta sensitivitet men lägsta specificitet bland de jämförda modellerna [2].

I en thailändsk retrospektiv studie vid Siriraj Hospital om 1 622 patienter med misstänkt sepsis var REMS AUC för vårdtidsmortalitet 0,62 (95 % KI 0,59 till 0,65) [3]. Detta var signifikant bättre än qSOFA (0,58) och SIRS (0,52), men inte signifikant överlägset NEWS (0,61). Kalibreringen var acceptabel för vårdtidsmortalitet, men REMS underskattade risken för 7-dagarsmortalitet vid höga poäng. I beslutsanalys (decision curve analysis) gav REMS högst net benefit bland de fyra jämförda poängsystemen [3].

I en amerikansk prospektiv kohort om 227 kritiskt sjuka patienter inskrivna på ICU direkt från ED (UCSF) var REMS AUC för 60-dagarsmortalitet 0,698 till 0,709 [5]. ICU-baserade poängsystem presterade signifikant bättre: APACHE III nådde AUC 0,799. Skillnaden mellan ED-baserade poäng (REMS, MEWS, PEDS, Seymour) var inte signifikant inbördes. Alla poängsystem uppvisade acceptabel kalibrering enligt Hosmer-Lemeshow-test [5].

En prehospital studie av 13 830 COVID-19-patienter fann att REMS beräknat på första prehospitala värdena hade en AUC på 0,79 för ED-mortalitet och 0,72 för vårdtidsmortalitet [4]. Prediktiv förmåga avtog för utfall som låg längre ifrån mättillfället: AUC för sjukhusvistelse ≥3 dagar var endast 0,62 [4].

Sammanfattningsvis faller diskriminationen i externa kohorter typiskt i intervallet 0,62 till 0,72, vilket är betydligt lägre än härledningens 0,852. Detta mönster är typiskt för poängsystem som härletts på en stor, bred kohort och sedan valideras på mer selekterade populationer.

Begränsningar

REMS är härlett för icke-kirurgiska akutpatienter och gäller inte för traumapatienter eller patienter som kräver omedelbar kirurgisk intervention. Flera studier har ändå tillämpat REMS på traumapopulationer, med varierande och generellt sämre resultat. Vid misstänkt sepsis presterar REMS bättre än qSOFA och SIRS men inte bättre än NEWS, och AUC kring 0,62 är för låg för att poängen ensam ska kunna styra behandlingsbeslut [3].

Poängen saknar variabler för kronisk sjukdomsbörda, laboratorievärden och diagnostisk information. Två patienter med identisk REMS kan ha radikalt olika prognos beroende på underliggande diagnos. Detta är en strukturell svaghet som delas med de flesta fysiologibaserade early warning scores, men den blir extra påtaglig när poängen används som enda riskmarkör.

REMS mäts vid en tidpunkt och speglar inte förändringar i patientens tillstånd. En patient kan ha en låg poäng vid ankomst och försämras snabbt därefter. Seriemätning har föreslagits som en förbättring, men saknar validerad metodik [4].

Den höga AUC i härledningskohorten (0,852) har inte reproducerats externt. Används REMS med förväntan om den ursprungliga prestandan riskerar poängen att överskattas i klinisk praktik. Det är viktigt att tolka poängen i ljuset av den population där den faktiskt ska användas, och att vara medveten om att diskriminationen i en allmän medicinsk akutpopulation snarare ligger kring 0,68 till 0,72 [2, 5].

Källor

1. Olsson T, Terent A, Lind L. Rapid Emergency Medicine score: a new prognostic tool for in-hospital mortality in nonsurgical emergency department patients. J Intern Med. 2004;255(5):579-587. PMID: 15078500
2. Rahmatinejad Z, Tohidinezhad F, Rahmatinejad F, m.fl. Internal validation and comparison of the prognostic performance of models based on six emergency scoring systems to predict in-hospital mortality in the emergency department. BMC Emerg Med. 2021;21:37. PMID: 34112088
3. Ruangsomboon O, Boonmee P, Limsuwat C, m.fl. The utility of the rapid emergency medicine score (REMS) compared with SIRS, qSOFA and NEWS for predicting in-hospital mortality among patients with suspicion of sepsis in an emergency department. BMC Emerg Med. 2021;21:37. PMID: 33413139
4. Bourn SS, Crowe RP, Fernandez AR, m.fl. Initial prehospital Rapid Emergency Medicine Score (REMS) to predict outcomes for COVID-19 patients. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2021;2(4):e12483. PMID: 34223444
5. Moseson EM, Zhuo H, Chu J, m.fl. Intensive care unit scoring systems outperform emergency department scoring systems for mortality prediction in critically ill patients: a prospective cohort study. J Intensive Care. 2014;2:40. PMID: 25960880