Nutrition Risk in the Critically Ill (NUTRIC)-poäng

Klinisk bakgrund

På en intensivvårdsavdelning är nästan alla patienter i något avseende undernärda eller i risk för att bli det. Frågan som Nutrition Risk in the Critically Ill (NUTRIC)-poängen försöker besvara är inte om patienten är undernärd, utan om patienten sannolikt kommer att gynnas av aggressivt nutritionsstöd i terapeutisk mening. Det är en avgörande skillnad. Instrumentet bygger på observationen att nutritionstillräcklighet (hur stor andel av ordinerat energi- och proteinintag patienten faktiskt får) endast påverkar mortalitet hos patienter med hög nutritionsrisk, medan patienter med låg risk inte tycks dra samma nytta av ökat intag [1, 2].

Beslutet instrumentet tjänar är alltså prioriteringen av nutritionsinsatser: vilka patienter ska få tidig och aggressiv enteral eller parenteral nutrition, och vilka kan avvakta utan att mortaliteten påverkas. Detta är ett svårt beslut i klinisk praktik eftersom överutfodring av lågriskpatienter kan medföra skada i form av infektioner, förlängd ventilationsbehandling och metabol stress, samtidigt som underutfodring av högriskpatienter är associerat med ökad dödlighet.

Beräkning av modifierad NUTRIC

Den ursprungliga NUTRIC-poängen inkluderade sex variabler, varav interleukin-6 (IL-6) var den sjätte. Eftersom IL-6 inte mäts rutinmässigt på de flesta intensivvårdsavdelningar, och eftersom det endast ökade c-statistiken med 0,007 (från 0,776 till 0,783) i härledningsstudien, föreslog författarna själva att en modifierad version utan IL-6 kunde användas [1]. Den modifierade NUTRIC-poängen är den som används kliniskt och som kalkylatorn bygger på.

$$\text{mNUTRIC} = P_{\text{ålder}} + P_{\text{APACHE II}} + P_{\text{SOFA}} + P_{\text{komorbiditet}} + P_{\text{IVA-fördröjning}}$$

Poängsättning per variabel:

Totalpoängen sträcker sig från 0 till 9, där 5 eller mer indikerar hög nutritionsrisk.

Härledningskohorten utgjordes av 597 vuxna patienter inskrivna inom 24 timmar på tre tertiära kirurgisk-medicinska intensivvårdsavdelningar i Kanada [1]. Patienter planerade för elektiv kirurgi, överdosfall och de förväntade vara kvar mindre än 24 timmar exkluderades. Modellerat utfall var 28-dygnsmortalitet. I en subgrupp på 211 patienter som kvarstod på IVA i minst tre dygn och påbörjade mekanisk ventilation inom 48 timmar testades om nutritionstillräcklighet modifierade sambandet mellan poäng och mortalitet, vilket bekräftades (p = 0,01) [1].

Tolkning i praktiken

Ett viktigt kliniskt budskap är att en hög poäng inte betyder att patienten behöver fler kalorier per se, utan att patienten befinner sig i ett tillstånd där brist på adekvat nutrition sannolikt förvärrar prognosen. Behandlingen ska alltså inriktas på att uppnå tillräcklig nutritionstillräcklighet, inte på att maximera kaloriintaget bort vad som är ordinerat.

Validering och prestanda

Den modifierade NUTRIC-poängen har validerats i flera externa kohorter med varierande resultat.

Rahman et al. (2016) utgör den viktigaste externa valideringen [2]. I en post hoc-analys av en randomiserad kontrollerad studie omfattande 1199 IVA-patienter med multiorgansvikt bekräftades att varje poängökning på mNUTRIC multiplicerade oddsen för 28-dygnsmortalitet med 1,4 (95% KI 1,3–1,5). Interaktionen mellan nutritionstillräcklighet och poäng bekräftades för såväl 28-dygns- (p = 0,029) som 6-månadersmortalitet (p = 0,038): hos patienter med hög poäng var hög nutritionstillräcklighet starkt associerad med överlevnad, medan sambandet saknades hos patienter med låg poäng. Diskriminationen var dock lägre än i härledningskohorten, med en AUC på 0,648.

de Vries et al. (2018) validerade mNUTRIC i en nederländsk enkohortstudie omfattande 475 mekaniskt ventilerade patienter [3]. AUC för 28-dygnsmortalitet var 0,768 (95% KI 0,722–0,814) vid tröskeln >4, vilket är jämförbart med härledningsstudien. Sensitiviteten var 88,4% och specificiteten 48,9%, med ett positivt prediktivt värde på 37,2% och ett negativt prediktivt värde på 92,5%. Förmågan att förutsäga förlängd ventilation (>2 dygn) var sämre, med AUC 0,666. I samma studie presterade MUST-poängen (Malnutrition Universal Screening Tool), som tidigare använts på nederländska IVA:er, signifikant sämre med en AUC på 0,513 för mortalitet.

Mendes et al. (2017) genomförde en portugisisk multicenterstudie med 1143 patienter på 15 polyvalenta IVA:er [4]. AUC för 28-dygnsmortalitet vid tröskeln ≥5 var 0,658 (95% KI 0,620–0,696), med ett positivt prediktivt värde på 32,7% och ett negativt prediktivt värde på 88,8%. Poängen var signifikant associerad med förlängd vårdtid och färre ventilationsfria dagar.

Mukhopadhyay et al. (2017) validerade mNUTRIC i en asiatisk population, 401 patienter på en medicinsk IVA i Singapore [5]. mNUTRIC var oberoende associerat med 28-dygnsmortalitet (OR 1,48, 95% KI 1,25–1,74). Effektmodifiering bekräftades: hos patienter med hög poäng (5–9) var högre nutritionstillräcklighet associerad med lägre mortalitet, medan detta inte observerades hos patienter med låg poäng (0–4), p för interaktion <0,001.

Sammanfattningsvis varierar diskriminationen mellan AUC 0,65 och 0,77 i externa kohorter, jämfört med 0,78 i härledningsstudien. Poängens styrka ligger i det höga negativa prediktiva värdet: en låg poäng identifierar pålitligt patienter där aggressivt nutritionsstöd inte förväntas påverka mortaliteten. Det positiva prediktiva värdet är däremot lågt, vanligen 30–40%, vilket innebär att en hög poäng inte i sig förutsäger död, utan flaggar för en population där nutrition kan ha betydelse.

Begränsningar

Den modifierade NUTRIC-poängen gäller för vuxna patienter på intensivvård som förväntas vara kvar mer än 24 timmar. Den har inte validerats för barn, för patienter på vårdavdelning, eller för patienter med mycket kort IVA-vistelse.

Flera viktiga patientgrupper är underrepresenterade eller exkluderade i valideringsstudierna: patienter med elektiv kirurgi, patienter med överdos, gravida och patienter med brännskador. Vid svår leversjukdom har en separat validering visat lovande resultat, men populationen är specifik och resultaten kan inte generaliseras okritiskt [6].

Ett genomgående problem i valideringsstudierna är att interaktionen mellan nutritionstillräcklighet och poäng, som är poängens centrala validitetsanspråk, endast har kunnat testas i subgrupper av patienter som varit kvar på IVA tillräckligt länge för att nutritionstillräcklighet ska kunna beräknas. I härledningsstudien utgjorde denna subgrupp 211 av 597 patienter [1], och i Rahman et al. var det en post hoc-analys av en redan selekterad RCT-population [2]. Detta innebär att poängens förmåga att identifiera patienter som gynnas av nutrition är belagd i ett begränsat och selekterat material.

Poängen fångar inte nutritionsvetenskapliga parametrar som BMI, tidigare viktnedgång eller oral intag före inläggning. Dessa variabler prövades i härledningsstudien men föll bort på grund av bristande samband med mortalitet eller för gles data [1]. Detta kan ses som en styrka (poängen är renodlad till variabler med prognostiskt värde) men också som en svaghet (patienter med uttalad kronisk undernäring kan få låg poäng om de är unga och saknar komorbiditet).

Slutligen är det centrala beviset för att aggressiv nutrition förbättrar utfall hos högriskpatienter hittills begränsat till observationella data med interaktionsanalys. Ingen randomiserad studie har visat att patienter med hög mNUTRIC-poäng som randomiseras till aggressivt nutritionsstöd har lägre mortalitet än de som får standardinsats. ESPEN:s riktlinjer för nutrition på intensivvård från 2019 rekommenderar riskbedömning av IVA-patienter men anger inte mNUTRIC som obligatoriskt instrument [7].

Källor

1. Heyland DK m.fl. Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment tool. Crit Care. 2011. PMID: 22085763
2. Rahman A m.fl. Identifying critically-ill patients who will benefit most from nutritional therapy: Further validation of the "modified NUTRIC" nutritional risk assessment tool. Clin Nutr. 2016. PMID: 25698099
3. de Vries MC m.fl. Nutritional assessment of critically ill patients: validation of the modified NUTRIC score. Eur J Clin Nutr. 2018. PMID: 29167575
4. Mendes R m.fl. Nutritional risk assessment and cultural validation of the modified NUTRIC score in critically ill patients: A multicenter prospective cohort study. J Crit Care. 2017. PMID: 27621112
5. Mukhopadhyay A m.fl. Association of modified NUTRIC score with 28-day mortality in critically ill patients. Clin Nutr. 2017. PMID: 27582120
6. Mayr U m.fl. NUTRIC and Modified NUTRIC are Accurate Predictors of Outcome in End-Stage Liver Disease: A Validation in Critically Ill Patients with Liver Cirrhosis. Nutrients. 2020. PMID: 32709104
7. Singer P m.fl. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019. PMID: 30348463