Modifierad SOFA (mSOFA)-poäng

Klinisk bakgrund

Vid en massvåldshändelse, pandemi eller naturkatastrof kan antalet kritiskt sjuka patienter snabbt överstiga tillgängliga intensivvårdsresurser. För att prioritera patienter för tilldelning av intensivvårdsplatser och mekanisk ventilation behövs ett bedömningsinstrument som förutsäger mortalitet och behov av ventilatorstöd, men som samtidigt är genomförbart när labkapaciteten är begränsad. Den fullständiga SOFA-poängen kräver fyra laboratorievärden (trombocyter, bilirubin, arteriellt syrgastryck och kreatinin) och är därför svåranvändbar när lablogistiken är bristfällig eller patientflödet är stort.

Modifierad SOFA (mSOFA)-poäng utvecklades för att hantera detta. Genom att utelämna trombocytantalet, byta arteriellt PaO₂ mot pulsoximeterbaserad SpO₂/FiO₂-kvot och byta serumbilirubin mot klinisk observation av skleral ikterus reduceras labbehovet till ett enda värde: kreatinin, som kan mätas med ett point-of-care-instrument vid sängen [1]. Poängen är därmed inte ett diagnostiskt instrument utan ett triageverktyg för resursfördelning under extrembelastning.

Beräkning av Modifierad SOFA

mSOFA poängsätter fem organsystem och summeras:

$$\text{mSOFA} = A + L + C + \text{CNS} + N$$

där $A$ = andning (SpO₂/FiO₂-kvot), $L$ = lever (skleral ikterus), $C$ = cirkulation (MAP/vasopressorer), $\text{CNS}$ = CNS (Glasgow Coma Scale), $N$ = njure (kreatinin i mg/dL).

Andning (SpO₂/FiO₂-kvot): >400 = 0; 316–400 = 1; 236–315 = 2; 151–235 (med andningsstöd) = 3; ≤150 (med andningsstöd) = 4. Vid nasal sondsyrgas uppskattas FiO₂ genom att multiplicera literflödet med 0,03 och addera 0,21 [1].

Lever (skleral ikterus/gulsot): Frånvarande = 0; Föreligger = 3. Komponenten är binär och saknar steg för lindrigt eller måttligt förhöjt bilirubin.

Cirkulation (MAP/vasopressorer, mikrog/kg/min): MAP ≥70 mmHg = 0; MAP <70 mmHg = 1; Dopamin ≤5 eller dobutamin i valfri dos = 2; Dopamin >5, eller adrenalin/noradrenalin ≤0,1 = 3; Dopamin >15, eller adrenalin/noradrenalin >0,1 = 4.

CNS (Glasgow Coma Scale): 15 = 0; 13–14 = 1; 10–12 = 2; 6–9 = 3; <6 = 4. I härledningsstudien användes högsta GCS under 24-timmarsperioden, inte det lägsta, och detta fungerade bättre än lägsta GCS [1].

Njure (kreatinin, mg/dL): <1,2 = 0; 1,2–1,9 = 1; 2,0–3,4 = 2; 3,5–4,9 = 3; ≥5,0 = 4. Trösklarna är angivna i mg/dL; i svensk praxis motsvarar 1,2 mg/dL cirka 106 µmol/L och 5,0 mg/dL cirka 442 µmol/L.

Härledningskohorten utgjordes av patienter på en medicinsk, kirurgisk och traumatologisk intensivvårdsavdelning vid LDS Hospital, Salt Lake City, under 2006: 718 patienter (58% män), 30-dagarsmortalitet 17,3% [1]. Därefter genomfördes en prospektiv observationsstudie på en 24-bäddars motsvarande intensivvårdsavdelning vid Intermountain Medical Center, Murray, Utah, under 2008: 1 770 patienter (56% män), 30-dagarsmortalitet 10,5% [1]. Modellens utfall var 30-dagarsmortalitet av alla orsaker och behov av mekanisk ventilation dag 3 och 5.

Tolkning i praktiken

Triageprotokollen som mSOFA bygger på använder tre prioritetsband, ursprungligen framtagna för pandemisk influensa och sedan överförda på mSOFA [1]:

Ett poängvärde på 0–7 innebär att patienten med största sannolikhet överlever och bör ges hög prioritet för resurser. Vid 8–11 är mortaliteten betydande och patienten behöver nog bedömas individuellt; poängen ensam bör inte avgöra tilldelning. Vid >11 är mortaliteten nära 60% och protokollen avser att reservera intensivvårdsresurser till patienter med bättre prognos. Detta är dock ett etiskt problematiskt ställningstagande, och 58% mortalitet innebär att 42% överlever, varför poängen inte ensam bör ligga till grund för att undgå intensivvård.

Poängen fungerar bäst dag 1. Vid upprepade mätningar dag 3 och 5 sjunker diskrimineringsförmågan, vilket gör att trenden över tid är mer informativ än enstaka poäng.

Validering och prestanda

I den prospektiva kohorten (n=1 770) presterade mSOFA dag 1 jämförbart med fullständig SOFA för att förutsäga 30-dagarsmortalitet: AUC 0,84 (95% KI 0,82–0,85) respektive 0,83 (95% KI 0,81–0,85), p=0,33 [1]. Även för att förutsäga behov av mekanisk ventilation dag 3 var prestandan likvärdig: mSOFA AUC 0,82 (95% KI 0,80–0,84) mot SOFA AUC 0,83, p=0,43 [1]. Dag 3 sjönk AUC till 0,79 för mSOFA och 0,78 för SOFA, och vid dag 5 till 0,74 respektive 0,72, utan statistiskt säkerställd skillnad [1].

Subgruppsanalys visade att mSOFA presterade bäst hos traumapatienter (AUC 0,84) och medicinska patienter (AUC 0,82), medan kirurgiska postoperativa patienter uppvisade större spridning [1].

Extern validering i andra populationer eller resursbegränsade miljöer saknas. Den enda publicerade studien utanför härledningsgruppen är en pediatrisk triagestudie där mSOFA jämfördes med läkarens kliniska bedömning; där överträffade läkarens kliniska omdöme alla poängsystem, och inget instrument uppvisade acceptabel diskrimination för att skilja patienter som behövde intensivvårdsinsatser från dem som inte gjorde det [3].

En separat modelleringsstudie av SOFA-baserad ventilatortriage under covid-19-pandemin, på 205 intuberade patienter vid tre sjukhus i New York, visade att 57% av patienterna skulle ha identifierats för avslutad ventilatorbehandling eller undanhållande enligt protokollet [2]. Av dessa överlevde 24% till utskrivning. Studien ifrågasätter därmed om SOFA-baserade triageprotokoll (varav mSOFA är en förenklad variant) har tillräcklig prediktiv precision för att motivera livsavgörande resursbeslut.

Begränsningar

mSOFA är validerat enbart vid ett enda centrum inom Intermountain Healthcare i Utah, på en blandad medicinsk-kirurgisk-traumatologisk intensivvårdsavdelning [1]. Generaliserbarheten till andra vårdsystem, andra patientpopulationer och särskilt till resursbegränsade miljöer där instrumentet är avsett att användas är inte studerad.

Leverkomponenten är binär (0 eller 3) och fångar bara ikterus som är kliniskt synlig. En patient med måttligt förhöjt bilirubin men utan skleral ikterus poängsätts som noll, vilket kan underskatta leverpåverkan. Dokumentationen av skleral ikterus kräver dessutom systematisk rutin och utbildning av vårdpersonal, vilket i studien krävde särskild instruktion [1].

SpO₂/FiO₂-kvoten är en surrogatmarkör för PaO₂/FiO₂ och kan underskatta hypoxemi vid höga FiO₂-värden på grund av syrehemoglobinets sigmoida dissociationskurva. Vid låga saturationer (<70%) blir pulsoximetern dessutom mindre tillförlitlig, vilket kan påverka poängsättningen i just de svåraste fallen.

För sederade eller förlamade patienter registrerades i studien den faktiska GCS oberoende av sedering, och högsta GCS under 24 timmar användes [1]. Detta avviker från konventionell SOFA-praxis där lågsta GCS traditionellt används, och gör CNS-komponenten svår att tolka för patienter som är sederade för ventilatorbehandling.

Den pediatriska triagestudien fann att läkarens kliniska bedömning överträffade mSOFA och andra poängsystem [3]. Detta understryker att mSOFA inte är ett substitut för klinisk bedömning, och att dess roll vid triage bör vara stödjande snarare än ensamt avgörande.

Källor

1. Grissom CK, Brown SM, Kuttler KG m.fl. A modified sequential organ failure assessment score for critical care triage. Disaster Med Public Health Prep 2010;4(4):277–84. PMID: 21149228
2. Cuartas PA, Tavares Santos H, Levy BM m.fl. Modeling outcomes using sequential organ failure assessment (SOFA) score-based ventilator triage guidelines during the COVID-19 pandemic. Disaster Med Public Health Prep 2022;16(4):1–4. PMID: 35152936
3. Sweney JS, Poss WB, Grissom CK m.fl. Comparison of severity of illness scores to physician clinical judgment for potential use in pediatric critical care triage. Disaster Med Public Health Prep 2012;6(2):126–30. PMID: 22700020