MELD Na (UNOS/OPTN)

Klinisk bakgrund

MELD Na (UNOS/OPTN) tjänar ett specifikt beslut: prioriteringsordningen bland patienter på väntelistan för levertransplantation med avliden donator. Poängen ska återspegla medicinsk angelägenhet, definierad som risk att avlida inom 90 dagar på väntelistan. Utan en strukturerad poäng blir allokeringsbeslutet godtyckligt och riskerar att gynna patienter med bättre tillgång till vård eller mer pådrivande kliniker.

Den ursprungliga MELD-poängen, införd i USA 2002, baserades enbart på bilirubin, INR och kreatinin. Den missade hyponatremi, som är en oberoende riskfaktor för död hos cirrospatienter och som korrelerar med hepatorenalt syndrom, refraktär ascites och spontan bakteriell peritonit. MELD Na lades till natrium i formeln för att kompensera detta. I januari 2016 ersatte OPTN/UNOS MELD med MELD Na som grund för leverallokering hos vuxna (≥12 år) [3].

Beräkning av MELD Na

Beräkningen sker i två steg. Först beräknas bas-MELD:

$$\text{MELD}(i) = \text{round}\left[10 \times \left(0{,}957 \cdot \ln(\text{Kreatinin}) + 0{,}378 \cdot \ln(\text{Bilirubin}) + 1{,}120 \cdot \ln(\text{INR}) + 0{,}643\right)\right]$$

Alla laboratorievärden sätts lägst till 1,0 innan logaritmering. Kreatinin maximeras till 4,0 mg/dL; om patienten har fått dialys ≥2 gånger de senaste 7 dagarna (eller 24 timmar CVVHD) sätts kreatinin till 4,0 oavsett uppmätt värde.

Om MELD(i) överstiger 11 tillämpas natriumkorrektionen:

$$\text{MELD-Na} = \text{MELD}(i) + 1{,}32 \times (137 - \text{Na}) - 0{,}033 \times \text{MELD}(i) \times (137 - \text{Na})$$

Natrium begränsas till intervallet 125 till 137 mEq/L innan korrektionen beräknas. Slutvärdet maximeras till 40. Om MELD(i) är 11 eller lägre används MELD(i) oförändrat som slutpoäng.

Härledningskohorten utgjordes av samtliga vuxna primära levertransplantationskandidater registrerade i OPTN under 2005, totalt 6769 personer, varav 1781 transplanterades och 422 avled inom 90 dagar [1]. Median-MELD vid registrering var 15 och median-natrium 137 mmol/L. Hyponatremi (<135 mmol/L) förelåg hos 31 %. Modellens prestanda validerades mot 2006 års data med 477 dödsfall inom 90 dagar. Modellerat utfall var död före transplantation inom 90 dagar från registrering.

Tolkning i praktiken

MELD Na är ett rangordningsinstrument, inte en absolut riskprediktor. Poängen avgör i vilken ordning donatorleverser erbjuds till patienter på väntelistan. Högre poäng innebär högre prioritet. Några specifika drag:

En patient med bas-MELD 10 och natrium 125 mEq/L får en MELD Na på cirka 21, vilket motsvarar risken hos en patient med MELD 21 och normalt natrium [1]. Detta illustrerar att hyponatremi kan fördubbla den uppskattade risken vid låg bas-MELD. Vid bas-MELD 30 är motsvarande tillskott endast några få poäng.

Validering och prestanda

I härledningsstudien uppnådde MELD Na en c-statistik på 0,883 mot 0,868 för MELD ensamt (P < 0,001) i 2006 års valideringsdata [1]. Kalibreringen var bättre för MELD Na än för MELD, med en Hosmer-Lemeshow-statistik på 17,8 respektive 51,3. Integrated discrimination improvement var 1,1 procentenheter (P < 0,001), vilket är statistiskt signifikant men kliniskt modest.

Den hittills största externa valideringen genomfördes i Eurotransplant-regionen med 5223 vuxna kandidater mellan 2007 och 2018 [2]. MELD Na hade en c-index på 0,847 mot 0,832 för MELD ensamt. Brier-score var 0,059 mot 0,061, vilket indikerar marginellt bättre prediktiv noggrannhet. Kalibreringen var god för de lägsta 90 procenten av predicerade risker, men modellen överskattade risken i den högsta decilen. En viktig observation var att c-index för både MELD och MELD Na sjönk signifikant över tid, från 0,946 till 0,828 för MELD Na mellan 2007 och 2018. Detta förklaras delvis av förändrad sjukdomspanorama: minskad hepatit C och ökad alkoholrelaterad leversjukdom samt NASH. Effekten av hyponatremi var 1,5 gånger högre per natriumenhet i Eurotransplant-populationen jämfört med UNOS, vilket tyder på att koefficienterna inte är universellt optimala [2].

Efter implementeringen av MELD Na i USA 2016 förbättrades väntelisteöverlevnaden för patienter med uttalad hyponatremi (natrium ≤120 mEq/L). I en OPTN/UNOS-analys av 118 487 patienter sjönk den subdistributionella hazardkvoten för 90-dagars väntelistedöd från 3,80 till 2,27 för patienter med extrem hyponatremi jämfört med dem med normalt natrium [3]. Transplantationsfrekvensen ökade motsvarande. Samtidigt kvarstod dock en sämre korttidsöverlevnad efter transplantation för patienter med extrem hyponatremi, vilket indikerar att MELD Na inte fullt ut fångar den risk som uttalad hyponatremi medför även i postoperativt skede.

En analys av data före och efter policyförändringen visade att MELD Na eliminerade den tidigare diskrepansen i väntelistedöd vid snabba MELD-stegringar i det lägre poängintervallet [4]. Före MELD Na hade patienter med en MELD-ökning på ≥10 poäng över 30 dagar en påtagligt högre risk för väntelistedöd vid låga MELD-poäng, vilket försvann efter implementeringen. Detta beror sannolikt på att snabba MELD-stegringar ofta korrelerar med hyponatremi, som nu fångas av poängen.

Begränsningar

MELD Na gäller för vuxna patienter med cirrotisk leversjukdom som väntar primär levertransplantation. Poängen är inte validerad för patienter under 18 år, för retransplantation, vid akut leversvikt eller för patienter med hepatocellulär karcinom som erhåller undantagspoäng. I den amerikanska allokeringen tillämpas MELD Na endast när bas-MELD överstiger 11; vid lägre poäng används oförändrad MELD.

Natriumkorrektionen ger inga ytterligare poäng för natrium under 125 mEq/L, eftersom värdet klipps vid 125. Patienter med extrem hyponatremi (≤120 mEq/L) får därmed samma poäng som de med natrium 125, trots att deras risk är högre [3]. Detta är en medveten design för att undvika överprioritering, men innebär att poängen underskattar risken i denna lilla men hög-risk-grupp.

Kreatininkapningen vid 4,0 mg/dL, och särskilt automatisk höjning till 4,0 vid dialys, kan leda till överpoängsättning av patienter med njurinsufficiens av annan orsak än leversjukdom. Samtidigt kan patienter med låg muskelmassa underskattas i kreatinin, vilket särskilt drabbar kvinnor. Detta har varit en drivkraft bakom utvecklingen av MELD 3.0, som inkluderar kön och albumin och förväntas ersätta MELD Na i amerikansk allokering [5].

Poängen är en ögonblicksbild. Patientens tillstånd kan förändras snabbt, och vid plötslig försämring bör MELD Na omräknas. I den amerikanska allokeringen uppdateras laboratorievärdena regelbundet, men frekvensen varierar med poängnivå.

Källor

1. Kim WR, Biggins SW, Kremers WK, m.fl. Hyponatremia and mortality among patients on the liver-transplant waiting list. N Engl J Med. 2008;359(10):1018-26. PMID: 18768945
2. Goudsmit BFJ, Putter H, Tushuizen ME, m.fl. Validation of the Model for End-stage Liver Disease sodium (MELD-Na) score in the Eurotransplant region. Am J Transplant. 2021;21(1):229-240. PMID: 32529758
3. Ivanics T, Leonard-Murali S, Mouzaihem H, m.fl. Extreme hyponatremia as a risk factor for early mortality after liver transplantation in the MELD-sodium era. Transpl Int. 2021;34(12):2856-2868. PMID: 34580929
4. Brock GN, Washburn K, Marvin MR. Use of rapid Model for End-Stage Liver Disease (MELD) increases for liver transplant registrant prioritization after MELD-Na and Share 35. PLoS One. 2019;14(10):e0223053. PMID: 31581270
5. Mazumder NR, Fontana RJ. MELD 3.0 in advanced chronic liver disease. Annu Rev Med. 2024;75:233-245. PMID: 37751367