MELD-Na-score

Klinisk bakgrund

MELD-Na-scoren utgör ryggraden i det amerikanska systemet för prioritering till levertransplantation. Den bygger på insikten att serumnatrium är en oberoende prognostisk markör vid cirros och att den information MELD ensam förmedlar är ofullständig. Hyponatremi vid cirros speglar graden av portal hypertension och korrelerar med ascites, hepatorenalt syndrom och dödlighet [1]. I härledningsstudien av Kim m.fl. visades att varje MELD-punkt ökade risken för död inom 90 dagar med 21 % (hazardkvot 1,21) och att varje mmol/l minskning av serumnatrium, i intervallet 125 till 140, ökade risken med 5 % (hazardkvot 1,05), oberoende av MELD-poängen [1]. En signifikant interaktion mellan MELD och natrium innebar att hyponatremins effekt var mest uttalad vid låg till moderat MELD och nästan försumbar vid MELD över 30 [1]. MELD-Na implementerades i UNOS allokeringspolicy i januari 2016 och gäller för kandidater 12 år och äldre [2].

Beräkning av MELD-Na-score

Bas-MELD beräknas enligt:

$$\text{MELD} = 10 \times [0{,}957 \cdot \ln(\text{kreatinin}) + 0{,}378 \cdot \ln(\text{bilirubin}) + 1{,}120 \cdot \ln(\text{INR}) + 0{,}643]$$

Alla laboratorievärden golvas vid 1,0. Kreatinin begränsas till maximalt 4,0 mg/dL och sätts till 4,0 om patienten får dialys minst två gånger under den senaste veckan. Om MELD ≤ 11 är MELD-Na lika med MELD och ingen natriumkorrektion görs. Om MELD > 11 tillämpas:

$$\text{MELD-Na} = \text{MELD} + 1{,}32 \times (137 - \text{Na}) - [0{,}033 \times \text{MELD} \times (137 - \text{Na})]$$

Natrium begränsas till intervallet 125–137 mEq/L. Poängen avrundas till närmaste heltal och redovisas på en skala från 6 till 40.

Härledningsstudien utgjordes av data från Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN) för vuxna patienter registrerade på väntelistan för första levertransplantation under 2005 (6 769 registrerade, varav 1 781 transplanterades och 422 dog inom 90 dagar) och validerades på 2006 års data (477 dödsfall inom 90 dagar) [1]. Patienter under 18 år, med akut leversvikt, hepatocellulär cancer eller tidigare transplantation exkluderades [1]. Den ursprungliga formeln från Kim m.fl. använde 140 mmol/l som natriumreferens och applicerade korrektionen på samtliga MELD-värden [1]. Den version kalkylatorn använder är den reviderade UNOS-versionen, som använder 137 som referens och endast applicerar natriumkorrektionen när MELD > 11 [2].

Tolkning i praktiken

MELD-Na förutspår 90-dagarsmortalitet på transplantationslistan. Poängen styr allokeringsprioritet: ju högre poäng, desto högre prioritet för donerade organ. Natriumkorrektionen har störst praktisk betydelse för patienter med MELD i intervallet 12–25 och uttalad hyponatremi. En patient med MELD 15 och natrium 125 kan få cirka 10 extra poäng, vilket flyttar patienten från en måttlig risknivå till en högprioriterad kategori. För patienter med natrium ≥ 137 eller MELD ≤ 11 blir MELD-Na identisk med MELD, och natriumtillägget tillför ingen information.

Validering och prestanda

I härledningsstudien uppnådde MELD-Na en C-statistik på 0,883 jämfört med 0,868 för MELD ensam (p < 0,001), en blygsam men statistiskt signifikant förbättring av diskriminationen [1]. Kalibreringen var överlägsen MELD ensam, mätt med Hosmer-Lemeshow-statistiken: 17,8 för MELD-Na mot 51,3 för MELD, vilket indikerar att förutspådd mortalitet stämde bättre överens med observerad [1]. I 2006 års valideringsdata beräknades 7 % av patienter som dog på väntelistan ha haft en högre MELD-Na än MELD, vilket potentiellt skulle ha kunnat leda till tidigare transplantation och förhindrat död [1].

I en extern kinesisk kohort med 98 patienter med decompenserad hepatit B-cirros presterade MELD-Na jämförbart med MELD och Child-Turcotte-Pugh för prediktion av 1- till 12-månadersmortalitet, med AUC över 0,8 för samtliga metoder vid alla tidpunkter [3]. Vid 12 månader var AUC för MELD-Na 0,834, något lägre än för MELD (0,838) och CTP (0,880), men skillnaderna var inte statistiskt signifikanta [3]. Denna studie använde en annan variant av natriumkorrektionen (Biggins formel med 135 som referens), varför resultatens överförbarhet till den UNOS-reviderade formeln är begränsad [3]. Resultaten antyder dock att natriumkorrektionens mervärde kan vara mindre uttalat i populationer med annan etiologi än den amerikanska OPTN-kohorten.

Begränsningar

MELD-Na gäller för patienter med cirrotisk leversjukdom på en transplantationslista. Det gäller inte vid akut leversvikt, hepatocellulär cancer eller för patienter under 18 år, där andra system används [1, 2]. Poängen förutspår mortalitet på väntelistan, inte resultatet efter transplantation, eftersom donatorfaktorer saknas i modellen [4].

Kreatinin, som är en hörnsten i MELD, har systematiska svagheter. Mätningen varierar mellan laboratorier, och kvinnor har lägre serumkreatinin än män vid samma njurfunktion, vilket leder till en systematisk underskattning av risken för kvinnor [4]. INR kan påverkas av malabsorption av K-vitamin vid kolestas och varierar mellan laboratorier, vilket kan snedvrida poängen [4].

Att golva alla laboratorievärden vid 1,0 och begränsa kreatinin till 4,0 är del av definitionen: att hoppa över dessa steg ger ett för högt eller för lågt värde. Att kreatinin sätts till 4,0 vid dialys minst två gånger senaste veckan är en särskild regel som måste fångas, annars underskattas allvaret vid hepatorenalt syndrom eller samtidig njurinsufficiens. Natriumkorrektionen appliceras endast när MELD > 11, vilket innebär att patienter med mycket låg MELD och hyponatremi inte får någon justering alls.

Källor

1. Kim WR m.fl. Hyponatremia and mortality among patients on the liver-transplant waiting list. N Engl J Med 2008. PMID: 18768945
2. Latt NL m.fl. Liver transplant allocation policies and outcomes in United States: A comprehensive review. World J Methodol 2022. PMID: 35117980
3. Cheng XP m.fl. Comparison of the ability of the PDD-ICG clearance test, CTP, MELD, and MELD-Na to predict short-term and medium-term mortality in patients with decompensated hepatitis B cirrhosis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2016. PMID: 26649802
4. Cholongitas E m.fl. Prioritization for liver transplantation. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010. PMID: 21045793