Karnofsky performance status-skala

Klinisk bakgrund

Karnofsky performance status-skala togs fram för att ge onkologer ett standardiserat sätt att skatta en cancerpatients förmåga att tolerera cytostatikabehandling. Beslutet om behandlingsintensitet är svårt utan ett strukturerat mått: tumörstadium och kronologisk ålder fångar inte patientens funktionella reserv, och klinisk intuition varierar mellan bedömare. Skalan har sedan 1949 anverts som ett gemensamt språk för att dokumentera funktionsstatus inför cytostatikabehandling, stamcellstransplantation och inklusion i kliniska prövningar, och den ingår som inklusionskriterium eller stratifieringsvariabel i nästan alla onkologiska studieprotokoll.

Beräkning av Karnofsky performance status

Karnofsky performance status (KPS) är ett klinikerskattat, ordinalt värde från 0 till 100 i steg om 10. Det finns ingen matematisk formel i egentlig mening; värdet väljs utifrån den enskilda poängsättningen:

$$\text{KPS} \in {0, 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90, 100}$$

Bedömningen görs av en läkare eller sjuksköterska utifrån patientens förmåga att utföra normal aktivitet, arbete och egenvård. Varje tiosteg motsvarar en beskrivning: 100 betyder "normal, inga besvär, inga tecken på sjukdom", 70 betyder "klarar sig själv; klarar inte normal aktivitet eller aktivt arbete", 50 betyder "behöver avsevärd assistans och regelbunden medicinsk vård", och så vidare ner till 0 som betyder "avliden".

Skalan härleddes av David A. Karnofsky och Joseph H. Burchenal 1949 vid Memorial Hospital i New York, i samband med utvärdering av tidiga cytostatika vid solida tumörer och hematologiska maligniteter [1]. Syftet var att skapa en gemensam metod för att jämföra behandlingsresultat mellan patienter med olika utgångsläge. Härledningskohorten utgjordes av cancerpatienter som behandlades med nitrogenmustard och andra tidiga cytostatika; skalan konstruerades som en klinisk bedömningsgrund, inte som en statistisk modell, och validerades ursprungligen genom ansiktsvaliditet och klinisk konsensus snarare än genom prospektiv extern validering.

Tolkning i praktiken

KPS används inte som en diagnostisk tröskel utan som en kontinuerlig riskmarkör och ett beslutsstöd. Konventionella band och deras kliniska konsekvenser:

Tröskeln KPS ≤70 (motsvarande ECOG ≥2) används ofta som nedre gräns för tolerans av intensiv cytostatikabehandling och utgör ett vanligt inklusionskriterium i kliniska prövningar. Det är viktigt att notera att denna tröskel är en konvention, inte en evidensbaserad cut-off, och att den varierar mellan diagnoser och behandlingsregimer.

Validering och prestanda

Eftersom KPS är en klinisk bedömningskala, inte en prediktionsmodell, saknas traditionella mått som c-statistik för härledningen. Däremot finns ett omfattande validationsunderlag för dess prognostiska värde och interbedömarreliabilitet.

Interbedömarreliabilitet. En systematisk översikt och metaanalys av 14 studier med sammanlagt 2808 patienter fann en sammanlagd Pearson-korrelation på 0,787 (95% KI 0,661–0,870) för KPS mellan olika bedömare [2]. Detta var numeriskt högre än för ECOG (0,705) och Palliative Performance Scale (0,749), och KPS föredrogs i tre av fyra head-to-head-jämförelser. Korrelationen är mätbar men inte försumbar variabilitet mellan bedömare kvarstår.

Konvertering till ECOG. En empirisk studie på 1385 patienter med avancerad cancer härledde en konverteringstabell mellan KPS och ECOG med en träffsäkerhet på 75% och vägt kappa på 0,84 [3]. Mappningen var: KPS 100 motsvarar ECOG 0, KPS 80–90 motsvarar ECOG 1, KPS 60–70 motsvarar ECOG 2, KPS 40–50 motsvarar ECOG 3, och KPS 10–30 motsvarar ECOG 4. Överensstämmelsen är god men inte perfekt, vilket innebär att skalorna inte är fullt utbytbara i individuella beslut.

Prognostiskt värde för överlevnad. En metaanalys av 19 retrospektiva studier med 6780 patienter med metastaserad njurcellscarcinom som behandlades med tyrosinkinashämmare fann att sämre funktionsstatus var en oberoende prognostisk faktor för både total överlevnad (pooled HR 2,08, 95% KI 1,78–2,45) och progressionsfri överlevnad (pooled HR 1,51, 95% KI 1,20–1,91) [4]. I subgruppsanalysen för studier som använde KPS var HR för total överlevnad 2,20 (95% KI 1,65–2,94). Flera av de inkluderade studierna använde KPS 80 som cut-off, andra KPS 70.

Begränsad förmåga att förutsäga toxicitet. I en prospektiv kohortstudie på 155 patienter ≥65 år med avancerad icke-småcellig lungcancer som startade systemisk behandling var KPS associerat med total överlevnad men inte med sjukhusinläggning, funktionell försämring eller hematologisk toxicitet [5]. En frailty-index baserad på geriatrisk bedömning predicerade samtliga dessa utfall. I en extern validering av ett prediktionsverktyg för cytostatikatoxicitet hos 250 patienter ≥65 år fann man ingen association mellan KPS och grad ≥3-toxicitet (P = 0,25) [6]. Verktyget, som inkluderade geriatriska variabler, uppnådde en AUC på 0,65 (95% KI 0,58–0,71).

Begränsningar

KPS är subjektivt och påverkas av bedömarens erfarenhet, patientens dagsform och kulturella faktorer. Interbedömarvariabiliteten är mätbar även om korrelationen mellan bedömare generellt är god [2]. Skalan fångar funktionell kapacitet vid bedömningstillfället men är inte dynamisk: en patient kan försämras snabbt under pågående behandling utan att utgångsvärdet återspeglar detta.

För patienter ≥65 år är KPS ett otillräckligt verktyg för att förutsäga behandlingsrelaterad toxicitet [5, 6]. ASCO:s riktlinje för geriatrisk onkologi rekommenderar därför geriatrisk bedömning som komplement till KPS för alla patienter över 65 år, oavsett KPS-värde [5]. Frailty-index och strukturerade geriatriska bedömningar identifierar risker för sjukhusinläggning, funktionell försämring och allvarlig toxicitet som KPS missar.

Skalan är utvecklad för vuxna cancerpatienter och är inte validerad för pediatriska populationer eller för icke-onkologiska tillstånd. Den mäter inte livskvalitet, smärta eller symtomprofil separat, och två patienter med samma KPS-värde kan ha mycket olika symtombörda och prognos.

Källor

1. Karnofsky DA, Burchenal JH. The Clinical Evaluation of Chemotherapeutic Agents in Cancer. I: MacLeod CM, red. Evaluation of Chemotherapeutic Agents. New York: Columbia University Press; 1949:191–205.
2. Chow R, Bruera E, Temel JS m.fl. Inter-rater reliability in performance status assessment among healthcare professionals: an updated systematic review and meta-analysis. Support Care Cancer. 2020;28(5):2071–2078. PMID: 31900613
3. Ma C, Bandukwala S, Burman D m.fl. Interconversion of three measures of performance status: an empirical analysis. Eur J Cancer. 2010;46(18):3175–3183. PMID: 20674334
4. Xu Y, Zhang Y, Wang X m.fl. Prognostic value of performance status in metastatic renal cell carcinoma patients receiving tyrosine kinase inhibitors: a systematic review and meta-analysis. BMC Cancer. 2019;19(1):168. PMID: 30795756
5. Lee HJ Jr, Boscardin J, Walter LC m.fl. Associations of frailty with survival, hospitalization, functional decline, and toxicity among older adults with advanced non-small cell lung cancer. The Oncologist. 2025;30(8). PMID: 39657913
6. Hurria A, Mohile S, Gajra A m.fl. Validation of a prediction tool for chemotherapy toxicity in older adults with cancer. J Clin Oncol. 2016;34(20):2366–2371. PMID: 27185838