HITS-screening för partnervåld

Klinisk bakgrund

Partnervåld är vanligt och ofta oupptäckt i hälso- och sjukvården. I primärvård och akutmottagningar identifieras endast en bråkdel av de drabbade, och många patienter söker inte hjälp för själva våldet utan för dess konsekvenser: depression, ångest, kroniska smärttillstånd, skador, oönskad graviditet eller sexuellt överförbara infektioner. US Preventive Services Task Force (USPSTF) rekommenderar sedan 2018 screening av kvinnor i fertil ålder för partnervåld och att de som screenas positivt erbjuds eller remitteras till fortsatt stöd, en rekommendation med grad B [1]. Evidensen för nytta av screening gäller främst gravida och nyförlösta kvinnor, och USPSTF drar slutsatsen att screeninginstrument kan identifiera partnervåld hos kvinnor, men att enbart korta interventioner eller informationsgivning om remissvägar inte har tillräcklig evidens utan måste kombineras med pågående stödinsatser [1].

HITS-screening togs fram just för att fylla behovet av ett kort, lättmemorerat instrument som kan administreras i en fulltecknad primärvårdsmottagning. Akronymen samlar fyra beteenden som täcker fysiskt, psykologiskt och hotbaserat våld.

Beräkning av HITS-screening

HITS består av fyra frågor om hur ofta partnern uppvisat respektive beteende under de senaste 12 månaderna. Varje fråga poängsätts på en femgradig Likert-skala: Aldrig = 1, Sällan = 2, Ibland = 3, Ganska ofta = 4, Ofta = 5. Summan av de fyra frågorna ger en totalsumma från 4 till 20:

$$\text{HITS} = \text{Fysiskt skadat dig} + \text{Förolämpat eller nedvärderat dig} + \text{Hotat dig med skada} + \text{Skrikit eller svurit åt dig}$$

En totalsumma på 11 eller mer utgör en positiv screening. Denna tröskel härrör från ursprungsstudien av Sherin m.fl., där en cut-off på 10,5 valdes som optimal skiljepunkt och i praktiken avrundas till 11 [2].

Härledningskohorten utgjordes av två faser. I fas ett fyllde 160 vuxna kvinnor på en familjemedicinsk mottagning, som alla hade sammanlevt med en partner i minst 12 månader, i både HITS och den verbala och fysiska aggressionsskalan i Conflict Tactics Scale (CTS). I fas två fyllde 99 kvinnor som själva identifierat sig som offer för partnervåld i HITS. Medelvärdet för HITS var 6,13 för mottagningspatienterna och 15,15 för våldsoffren. Cronbachs alfa var 0,80 och korrelationen med CTS 0,85, vilket indikerar god intern konsistens och samtidig validitet [2]. Med cut-off 10,5 klassificerades 91 procent av mottagningspatienterna och 96 procent av våldsoffren korrekt [2].

Tolkning i praktiken

En positiv screening är inte en diagnos utan en signal till vidare handläggning. Säkerhetsbedömningen bör omfatta frågor om aktuell risk för allvarligt våld, tillgång till vapen, eskalering, barnens situation och patientens möjligheter till skydd. Remiss kan gå till socialtjänst, brottsofferstöd, kvinnojour eller motsvarande lokal resurs. Enbart att informera om remissvägar har inte visat sig tillräckligt; nyttan av screening är kopplad till pågående stödinsatser [1].

Validering och prestanda

En systematisk översikt av Rabin m.fl. från 2009 identifierade fem studier som testat HITS psykometriska egenskaper i hälso- och sjukvårdsmiljöer [3]. Sensitiviteten varierade mellan 30 och 100 procent och specificiteten mellan 86 och 99 procent, beroende på population och referensmått. Spridningen är påtaglig och speglar både olika studiepopulationer och avsaknad av en enhetlig guldstandard för vad som utgör partnervåld [3].

Två av studierna i översikten inkluderade män. Shakil m.fl. fann en sensitivitet på 88 procent och en specificitet på 97 procent för HITS hos män rekryterade från en öppenvårdsmottagning, en HIV-mottagning och en akutmottagning. Mills m.fl. å andra sidan fann betydligt lägre sensitivitet, 30 till 46 procent, i en population av huvudsakligen afroamerikanska män [3]. Detta tyder på att instrumentets prestanda hos män är populationsberoende och mindre väl etablerad än hos kvinnor.

Flera språkversioner har validerats. En turkisk översättning testades på 154 kvinnor i primärvård med Cronbachs alfa 0,89 och en enfaktorstruktur som förklarade 76 procent av variansen [4]. En hebreisk version validerades på 219 socialarbetarstudenter med Cronbachs alfa 0,75 och acceptabel modellanpassning i konfirmatorisk faktoranalys [5]. Den hebreiska studien var dock begränsad till en studentpopulation och saknade sensitivitets- och specificitetsdata, vilket gör den mindre relevant för klinisk beslutsfattande.

Begränsningar

HITS utvecklades för kvinnor i familjemedicinsk öppenvård. Dess prestanda hos män är variabel och sämre etablerad, med sensitivitet ner till 30 procent i vissa populationer [3]. Instrumentet saknar en fråga om sexuellt våld, vilket är en känd och betydande komponent av partnervåld som HITS inte fångar.

Tidsramen är de senaste 12 månaderna, vilket innebär att tidigare, nu avslutat våld inte identifieras. För patienter som nyligen lämnat ett våldsamt förhållande kan poängen därmed underskatta den historiska belastningen.

HITS är ett screeninginstrument, inte en riskbedömningsmodell. En positiv screening säger inget om risken för allvarligt våld eller dödlig våld i närtid, och får inte ersätta en strukturerad säkerhetsbedömning. USPSTF betonar att screening utan tillgång till pågående stödinsatser inte har visat nytta [1].

Instrumentet måste administreras i en privat miljö där patienten kan svara utan att partnern är närvarande. Om patienten inte talar språket flytande bör en professionell tolk användas, inte en familjemedlem.

Källor

1. US Preventive Services Task Force m.fl. Screening for Intimate Partner Violence, Elder Abuse, and Abuse of Vulnerable Adults: US Preventive Services Task Force Final Recommendation Statement. JAMA 2018. PMID: 30357305
2. Sherin KM m.fl. HITS: a short domestic violence screening tool for use in a family practice setting. Fam Med 1998. PMID: 9669164
3. Rabin RF m.fl. Intimate partner violence screening tools: a systematic review. Am J Prev Med 2009. PMID: 19362697
4. Atabay G m.fl. Brief Report: Turkish Validity and Reliability of the HITS Intimate Partner Violence Screening Tool With Women. Violence Vict 2021. PMID: 34725268
5. Weishut DJN m.fl. Translation and validation of the Hebrew HITS screening tool for Intimate Partner Violence (IPV). BMC Public Health 2026. PMID: 41652429