HACOR-poäng

Klinisk bakgrund

Non-invasiv ventilation (NIV) vid hypoxemisk akut respiratorisk svikt misslyckas i 40 till 50 procent av fallen, definierat som behov av intubation. Patienter där NIV misslyckas har betydligt högre mortalitet än de där behandlingen lyckas, och fördröjd intubation efter prolongerad men resultatlös NIV föreförmer sämre överlevnad än tidig eskalering. Beslutet om när man ska avbryta NIV och gå över till invasiv ventilation är därför tidskritiskt, men kliniskt svårt: patienten kan förefalla stabil på ytan medan gasutbytet och andningsmekaniken försämras. HACOR-poäng togs fram just för att ge ett strukturerat, vid sängen upprepbart mått på om NIV är på väg att misslyckas, och därmed för att minska fördröjningen till intubation när den behövs.

Beräkning av HACOR

HACOR är en summapoäng av fem variabler som samtliga kan erhållas vid sängen inom ramen för rutinmässig övervakning av NIV-behandlade patienter:

$$\text{HACOR} = P_{\text{HR}} + P_{\text{pH}} + P_{\text{GCS}} + P_{\text{PaO}_2/\text{FiO}$$2} + P{\text{RF}}

där varje $P$-värde ges en poäng enligt följande skala:

Maximal poäng är 25. Poängen beräknas lämpligen vid start av NIV och därefter om vid 1, 12, 24 och 48 timmar. Den tidpunkt som har bäst validerats för beslutsstöd är efter 1 timmes NIV, med tröskeln >5 poäng för prediktion av NIV-svikt.

Härledningskohorten utgjordes av 449 patienter med hypoxemisk respiratorisk svikt som behandlades med NIV på en respiratorisk intensivvårdsavdelning i Chongqing, Kina [1]. Utfallet som modellerades var behov av intubation efter påbörjad NIV. NIV-sviktfrekvensen var 47,8 procent i testkohorten och 39,4 procent i en separat valideringskohort om 358 patienter på samma avdelning. AUC för prediktion av NIV-svikt vid 1 timme var 0,88 i testkohorten, och resultatet bekräftades i valideringskohorten [1].

Tolkning i praktiken

Tröskeln >5 gav i härledningskohorten en sensitivitet på 72,6 procent, specificitet på 90,2 procent, positivt prediktivt värde på 87,2 procent och negativt prediktivt värde på 78,1 procent, med en diagnostisk träffsäkerhet på 81,8 procent [1]. Diagnostisk noggrannhet översteg 80 procent oavsett underliggande diagnos, ålder eller sjukdomssvårighetsgrad, och vid samtliga mättidpunkter (1, 12, 24 och 48 timmar).

Den viktigaste kliniska observationen från härledningsstudien gäller tidpunkten för intubation: bland patienter med HACOR-poäng >5 efter 1 timmes NIV som ändå misslyckades med NIV, var sjukhusmortaliteten lägre hos dem som intuberades inom 12 timmar jämfört med dem som intuberades senare (66 procent mot 79 procent, p = 0,03) [1]. Detta stöder att en förhöjd HACOR-poäng ska föranleda tidig eskalering snarare än avvaktan.

Validering och prestanda

Den ursprungliga HACOR-poängen har testats externt i en multicenterstudie omfattande 18 sjukhus i Kina och Turkiet, med 1 451 patienter i träningskohorten och 728 i den externa valideringskohorten [2]. I denna population, som inkluderade patienter från medicinska, kirurgiska och blandade intensivvårdsavdelningar, sjönk AUC för den ursprungliga HACOR-poängen till 0,71 vid 1 till 2 timmar i valideringskohorten, jämfört med 0,80 i träningskohorten. Motsvarande värden vid 12 timmar var 0,74 mot 0,81 och vid 24 timmar 0,76 mot 0,82 [2]. NIV-sviktfrekvensen var 36,5 procent i träningskohorten och 45,1 procent i valideringskohorten.

En brasiliansk studie på 60 patienter med hypoxemisk eller blandad respiratorisk svikt på en akutmottagning fann AUC 0,73 (95 procent KI 0,57 till 0,89) för den ursprungliga HACOR-poängen efter 1 timmes NIV, med en sensitivitet på 92 procent [3]. Inter-rater-reliabiliteten var utmärkt (ICC $\geq$0,95), men den ursprungliga versionen uppvisade ett tak-effekt, det vill säga att en andel patienter hamnade på eller nära maxpoäng utan möjlighet till ytterligare differentiering [3].

En italiensk retrospektiv studie på 93 patienter med trubbig thoraxtrauma fann att HACOR-poängen vid intag var högre hos patienter där NIV misslyckades (median 5 mot 2, p = 0,002), vilket tyder på att poängen kan ha prediktivt värde även utanför den ursprungliga populationen av medicinsk respiratorisk svikt, även om studien var liten och retrospektiv [4].

Samma forskargrupp som utvecklade HACOR har senare presenterat en uppdaterad HACOR-poäng som adderar baslinjevariabler (pneumoni, kardiogent lungödem, ARDS, immunsuppression, septisk chock och SOFA-poäng) till den ursprungliga summan [2]. Den uppdaterade versionen presterade signifikant bättre än den ursprungliga i både tränings- och valideringskohorten (AUC 0,85 mot 0,80 respektive 0,78 mot 0,71 vid 1 till 2 timmar). Den uppdaterade versionen använder dock andra trösklar ($\leq$7 låg risk, 7,5 till 10,5 måttlig, 11 till 14 hög, >14 mycket hög risk) och kräver information som inte ingår i den kalkylator som beskrivs här.

Begränsningar

HACOR-poängen är härledd för hypoxemisk respiratorisk svikt och ska inte tillämpas vid hyperkapnisk svikt, exempelvis akut exacerbation av KOL. Patienter med KOL-exacerbation exkluderades uttryckligen i både ursprungsstudien och uppdateringsstudien [1, 2]. Vid hyperkapnisk svikt är NIV-sviktmönstret och prognosen annorlunda, och andra instrument har validerats för denna population.

Poängen är inte validerad för patienter som kräver omedelbar intubation vid presentation (respiratorisk eller cirkulatorisk arrest, medvetslöshet, gaspande andning). Dessa patienter ska intuberas akut utan att NIV påbörjas, och HACOR ska inte användas för att motivera en NIV-sökande strategi i detta skede.

Eftersom poängen bygger på en enda mätning vid varje tidpunkt kan den inte fånga trender. En patient med oförändrad poäng på 4 över tid kan ändå försämras kliniskt på sätt som poängen inte återspeglar. HACOR bör därför användas som komplement till, inte ersättning för, löpande klinisk bedömning.

Den externa valideringen visar att diskriminationen sjunker utanför den ursprungliga respiratoriska intensivvårdskohorten, särskilt i blandade intensivvårdspopulationer med högre andel septisk chock och ARDS [2]. I sådana populationer kan den uppdaterade HACOR-poängen, som tar hänsyn till underliggande diagnos och organsvikt, vara att föredra om den informationen är tillgänglig.

Tak-effekt i den ursprungliga versionen innebär att patienter med mycket hög poäng inte kan differentieras ytterligare, vilket kan begränsa poängens användbarhet vid mycket svår sjukdom [3].

Källor

1. Duan J, Han X, Bai L, Zhou L, Huang S. Assessment of heart rate, acidosis, consciousness, oxygenation, and respiratory rate to predict noninvasive ventilation failure in hypoxemic patients. Intensive Care Med. 2017;43(2):192-199. PMID: 27812731
2. Duan J, Chen L, Liu X m.fl. An updated HACOR score for predicting the failure of noninvasive ventilation: a multicenter prospective observational study. Crit Care. 2022;26:196. PMID: 35786223
3. da Silva MPN, Lunardi AC. Comparison of the clinimetric properties of the two versions of the HACOR scale for predicting noninvasive ventilation failure in Brazilian patients. Acute Crit Care. 2025;40(2):322-329. PMID: 40494599
4. Cipulli F, Miori S, Balzani E m.fl. Noninvasive ventilation failure in thoracic trauma: a retrospective study on predictive scores, ventilatory strategies and pain management. J Crit Care. 2025;89:155137. PMID: 40505205