EVendo-poäng för esofagusvaricer

Klinisk bakgrund

Alla patienter med cirros rekommenderas screening för esofagusvaricer med övre endoskopi, men en betydande andel, särskilt i tidiga stadier, har inga varicer alls eller endast varicer som inte kräver behandling. Endoskopi medför kostnader, patientbesvär och sedationsrisk i en population som ofta har nedsatt leverfunktion. Behovet av ett icke-invasivt verktyg som kan identifiera patienter med så låg risk för behandlingskrävande varicer att endoskopi kan skjutas upp, är därför kliniskt angeläget.

Baveno VII-konsensusen rekommenderar för närvarande kombinationen leverstelhet (LSM) under 20 kPa och trombocyter över 150 × 10⁹/L för att säkert kunna avstå från endoskopi hos patienter med kompensad cirros [4]. Dessa kriterier kräver dock tillgång till transient elastografi och har relativt låg specificitet, vilket innebär att många patienter ändå genomgår endoskopi i onödan. EVendo-poängen utvecklades för att erbjuda ett alternativ som bygger enbart på rutinprover och ascitesstatus, utan krav på elastografi.

Beräkning av EVendo

EVendo-poängen beräknas enligt följande formel:

$$\text{EVendo} = \frac{8{,}5 \times \text{INR} + \text{ASAT}/35}{\text{TPK}/150 + \text{BUN}/20 + \text{Hb}/15} + \text{ascites}$$

där ascites ges värdet 1 om föreliggande och 0 om ej föreliggande. TPK anges i ×10³/µL, BUN i mg/dL och hemoglobin i g/dL. Ett värde på 3,90 eller lägre talar för låg risk för behandlingskrävande esofagusvaricer.

Poängen togs fram av Dong m.fl. vid UCLA med en random forest-algoritm för variabelval från 18 kliniska och laboratoriska variabler [1]. Härledningskohorten utgjordes av 238 patienter med cirros som genomgick screeningendoskopi vid tre sjukhus i Los Angeles mellan januari 2016 och december 2017. Algoritmen identifierade sex variabler med signifikant association till förekomst av varicer och varicer som kräver behandling: INR, ASAT, TPK, BUN, hemoglobin och ascites. Utfallet som modellerades var behandlingskrävande varicer, definierade som varicer av grad F2 eller högre, varicer av valfri storlek med hög-risk-stigmata, eller gastriska varicer. En prospektiv valideringskohort omfattade 109 patienter vid samma centra mellan januari och december 2018.

Etiologifördelningen i härledningskohorten dominerades av HCV (ungefär 40 %) och alkoholrelaterad cirros (ungefär 23 %), med en liten andel HBV (under 1 %). Majoriteten hade Child-Turcotte-Pugh klass A.

Tolkning i praktiken

Tröskeln 3,90 valdes för att maximera andelen endoskopier som kan undvaras samtidigt som andelen missade behandlingskrävande varicer hålls låg. I härledningskohorten skulle denna tröskel ha sparat 30,5 % av endoskopierna till priset av 2,8 % missade behandlingskrävande varicer [1]. För patienter med Child-Turcotte-Pugh klass A var motsvarande siffror 40,0 % sparade endoskopier och 1,1 % missade.

Eftersom poängen är avsedd som ett uteslutningstest är det negativa prediktiva värdet det viktigaste måttet. Ett lågt värde ska alltså tolkas som "säkerheten är tillräckligt hög för att avstå", inte som en kvantitativ riskprocent.

Validering och prestanda

I den ursprungliga härledningsstudien uppnådde EVendo en AUROC på 0,74 för behandlingskrävande varicer i träningskohorten och 0,75 i den prospektiva valideringskohorten [1]. För Child-Turcotte-Pugh klass A var AUROC 0,75.

Den första oberoende externa valideringen genomfördes av Alswat m.fl. i Saudiarabien på 103 patienter med cirros som genomgick förstagångsscreening med endoskopi mellan januari 2018 och juli 2020 [2]. Etiologifördelningen skilde sig från härledningskohorten: HCV 32 %, NASH 19,5 %, HBV 12,5 %, alkoholrelaterad endast 2,9 %. Förekomsten av varicer var högre (64 % vs 45 %) men andelen behandlingskrävande varicer lägre (12 % vs 16 %). Vid tröskeln ≤3,90 var sensitiviteten för att identifiera behandlingskrävande varicer 83 %, specificiteten 34 % och det negativa prediktiva värdet 94 %. AUROC för behandlingskrävande varicer sjönk dock till 0,59 (95 % KI 0,54 till 0,63), betydligt lägre än i härledningskohorten. Andelen sparade endoskopier var 20,4 % med 1,9 % missade behandlingskrävande varicer. Författarna föreslog en alternativ tröskel vid 4,50, vilket skulle öka andelen sparade endoskopier till 26,2 % utan ökad missfrekvens, men detta är inte den tröskel kalkylatorn använder.

I en jämförande studie från Pakistan på 272 patienter med kronisk leversjukdom uppnådde EVendo en AUROC på 0,76 för att predicera esofagusvaricer överhuvudtaget, och var en oberoende prediktor för hög-risk-varicer i multivariat regression [3]. Studien använde dock en annan tröskel (≥14,5) för att predicera varixförekomst och rapporterade inte prestanda vid ≤3,90 för uteslutning av behandlingskrävande varicer, varför resultaten inte är direkt jämförbara med kalkylatorns tolkningsband.

En retrospektiv studie från Singapore och Sydkorea på 145 patienter med hepatocellulär cancer och underliggande cirros, som skulle behandlas med atezolizumab-bevacizumab, testade EVendo vid tröskeln ≤3,90 [5]. Sensitiviteten var 67 %, specificiteten 37 % och det negativa prediktiva värdet 88 %. Andelen missade behandlingskrävande varicer var 8,3 %, vilket är högre än i tidigare kohorter och över den generellt accepterade gränsen på 5 %. Författarna varnade uttryckligen för att EVendo i denna population inte är tillförlitligt som ensamt screeningverktyg.

I jämförelse med Baveno VI-kriterierna i den saudiska valideringskohorten hade EVendo högre andel sparade endoskopier (25 % vs 16,6 % bland Child-Turcotte-Pugh A) men också högre missfrekvens för behandlingskrävande varicer (1,7 % vs 0 %) [2]. Baveno VI hade alltså färre missade fall men sparede färre endoskopier.

Begränsningar

EVendo-poängen har hittills validerats i ett begränsat antal kohorter med varierande resultat. Den saudiska externa valideringen visade en påtaglig försämring av diskriminationen för behandlingskrävande varicer (AUROC 0,59) jämfört med härledningen (AUROC 0,75) [2], vilket tyder på att poängens prestanda är populationsberoende. Faktorer som etiologifördelning, sjukdomssvårighetsgrad och prevalens av varixer i kohorten påverkar resultaten.

Poängen är inte validerad för patienter med tidigare variceal blödning, tidigare endoskopisk behandling av varixer, portalvenstrombos, splenektomi eller hepatocellulär cancer, eftersom dessa patienter exkluderades i såväl härledning som validering. Patienter på dialys eller med antikoagulantia eller betablockad exkluderades likaså i den saudiska valideringen [2].

En specifik fara är att använda poängen hos patienter med dekompenserad cirros. Härledningskohorten bestod huvudsakligen av Child-Turcotte-Pugh A-patienter, och det är i denna grupp poängen presterar bäst. För dekompenserade patienter är prevalensen av behandlingskrävande varicer hög och endoskopi bör inte skjutas upp på basis av en poäng.

Studien på HCC-patienter visade en missfrekvens på 8,3 %, långt över acceptabel nivå [5]. Detta understryker att poängen inte får överföras till populationer där den inte specifikt validerats.

BUN anges i mg/dL i formeln, vilket kräver konvertering om laboratoriet rapporterar urea i mmol/L. Fel enhet ger en kraftigt förskjuten poäng. På samma sätt måste hemoglobin anges i g/dL, inte i g/L.

Källor

1. Dong TS, Kalani A, Aby ES, m.fl. Machine learning-based development and validation of a scoring system for screening high-risk esophageal varices. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(9):1894-1901. PMID: 30708109
2. Alswat K, Alanazi M, Bashmail A, m.fl. Validation of the EVendo score for the prediction of varices in cirrhotic patients. Saudi J Gastroenterol. 2022;28(5):378-384. PMID: 35229755
3. Ahsam S, Aslam M, Kalwar S, m.fl. Utility and comparative efficacy of Lok score, splenic stiffness, EVendo score, and Liaoning score in predicting esophageal varices in the Pakistani population. Cureus. 2025;17(5):e85098. PMID: 40585636
4. de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, m.fl. Baveno VII, Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022;76(4):959-974. PMID: 35120736
5. Lee SY, Lim CW, Kim S, m.fl. Using the EVendo score to predict varices and varices needing treatment in hepatocellular carcinoma patients planned for atezolizumab-bevacizumab. Dig Dis Sci. 2026;71(7):3113-3120. PMID: 41741892