EUROMACS-RHF-poäng för högerhjärtsvikt efter LVAD

Klinisk bakgrund

Högerhjärtsvikt är en av de vanligaste och allvarligaste komplikationerna efter implantation av en mekanisk vänsterkammarstöd (LVAD). I härledningskohorten drabbades 21,7 % av patienterna av tidig högerhjärtsvikt inom 30 dagar, och dessa patienter hade en markant sämre överlevnad: 1-årsöverlevnaden var 53 % jämfört med 71 % hos dem som inte utvecklade högerhjärtsvikt [1]. Beslutet att implantera en isolerad LVAD bygger på en bedömning av att höger kammare ska klara det ökade preload som uppstår när vänster kammare avlastas. Om höger kammare misslyckas krävs högersidigt mekaniskt stöd, förlängd inotrop behandling eller lungkärlsvidgande läkemedel, vilket dramatiskt ökar morbiditet och mortalitet. Utan en strukturerad riskbedömning blir beslutet en subjektiv klinisk gissning, särskilt hos patienter med gränsvärt nedsatt högerkammarfunktion.

EUROMACS-RHF-poäng togs fram för att ge en kvantitativ skattning av risken för just denna komplikation, och för att överträffa de tidigare, mer svagt presterande modellerna på området [1].

Beräkning av EUROMACS-RHF

Poängen beräknas som summan av fem preoperativa variabler:

$$\text{EUROMACS-RHF} = 2 \times \mathbb{1}$${\text{RA/PCWP} > 0{,}54} + 1 \times \mathbb{1}{\text{Hb} \leq 10} + 2{,}5 \times \mathbb{1}{\text{multipla IV-inotropa}} + 2 \times \mathbb{1}{\text{INTERMACS 1--3}} + 2 \times \mathbb{1}_{\text{uttalad HK-dysfunktion}}

där $\mathbb{1}$ är en indikatorfunktion som antar värdet 1 om variabeln är närvarande och 0 om den är frånvarande. Poängintervallet är 0 till 9,5.

De ingående variablerna är:

• RA/PCWP-kvot > 0,54: kvot mellan höger förmakstryck och kapillärkiltryck, ett mått på högerkammarbelastning i förhållande till vänster.
• Hemoglobin ≤ 10 g/dL: ett mått på kronisk hjärtsvikt och kardiogen anemi.
• Multipla IV-inotropa läkemedel: behov av mer än ett intravenöst inotrop läkemedel preoperativt, vilket speglar svårighetsgrad av hjärtsvikt.
• INTERMACS-klass 1-3: patienter i kritiskt till måttligt dekompenserat skick enligt Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support.
• Uttalad högerkammardysfunktion på ekokardiografi: semikvantitativ bedömning av högerkammarfunktion.

Härledningskohorten utgjordes av 2 988 vuxna patienter från EUROMACS-registret (European Registry for Patients with Mechanical Circulatory Support) som genomgick implantation av kontinuerligt flödande LVAD med etablerade pumpmodeller. Kohorten delades slumpmässigt i en härledningsgrupp (n=2 000) och en intern valideringsgrupp (n=988). Det primära utfallet var tidig (<30 dagar) allvarlig postoperativ högerhjärtsvikt, definierad som behov av högersidigt mekaniskt cirkulationsstöd, kontinuerlig inotrop behandling ≥14 dagar eller inandning av nitritoxid ≥48 timmar [1].

Tolkning i praktiken

Poängen indelas i tre riskband enligt kalkylatorn:

Riskprocenterna är hämtade från härledningskohorten och ska tolkas som ungefärliga [1]. I praktiken påverkas risken också av intraoperativa faktorer som ischemitid för höger kammare, längd på hjärt-lungmaskin och vätskehantering, som inte kan fångas preoperativt [2].

En hög poäng korrelerar inte bara med högerhjärtsvikt utan även med mortalitet. I härledningskohorten hade patienter med högerhjärtsvikt en 1-årsöverlevnad på 53 % jämfört med 71 % hos dem utan, och medianvistelsen på intensivvårdsavdelningen var 24 dagar jämfört med 7 dagar [1].

Validering och prestanda

I härledningskohorten uppnådde poängen en c-statistik på 0,70, och i den interna valideringskohorten 0,67. Den presterade därmed bättre än tidigare publicerade modeller och enskilda ekokardiografiska och hemodynamiska markörer [1].

Den externa valideringen är dock mindre uppmuntrande. I en analys från University of Minnesota av 254 patienter med kontinuerligt flödande LVAD (2007–2017) var AUC endast 58 % (95 % CI 52–66 %) för poängen som helhet. När utfallet begränsades till de mer rigorösa kriterierna RVAD-behov eller förlängd inotrop behandling steg AUC till 67 % (95 % CI 54–79 %) [2]. Två av de fem variablerna i poängen, hemoglobin ≤10 g/dL och RA/PCWP-kvot >0,54, var inte prediktiva för högerhjärtsvikt i denna kohort. I stället var markörer för långvarig hjärtsvikt, såsom högre kreatinin, lägre albumin och högre totalt bilirubin, mer förknippade med utfallet [2].

Skillnaderna mellan kohorterna är värda att notera. I Minnesota-kohorten var 49 % destination therapy jämfört med 14 % i EUROMACS-kohorten, och 65 % av patienterna som klassificerades som hade högerhjärtsvikt uppfyllde kriteriet enbart genom förlängd användning av lungkärlsvidgande läkemedel, jämfört med 1 % i EUROMACS. Detta speglar stora skillnader i klinisk praxis mellan centra och gör direkta jämförelser av incidenssiffror svåra [2].

En aktuell översikt från 2025 konstaterar att EUROMACS-RHF-poängen är en av flera publicerade modeller, och att samtliga har variabel till svag prestanda vid extern validering. Översikten pekar på att pulmonella arteriella pulsatilitetsindex (PAPi) och longitudinell strain i höger kammare potentiellt kan tillföra förbättrad prediktiv förmåga, och att maskininlärningsmetoder kan komma att förskjuta fältet [3].

Begränsningar

Poängen är härledd exklusivt från patienter som fått kontinuerligt flödande LVAD av etablerade modeller. Den har inte validerats för pulserande pumpar eller för nyare centrifugalpumpar i tillräcklig omfattning, och försiktighet krävs vid extrapolering till sådana populationer.

Definitionen av högerhjärtsvikt varierar mellan centra, vilket direkt påverkar hur väl poängen presterar. I EUROMACS-studien ingick förlängd användning av lungkärlsvidgande läkemedel i definitionen, men andelen patienter som uppfyllde kriteriet enbart genom sådan behandling skiljde sig kraftigt åt i externa kohorter [2]. Detta gör att incidenssiffrorna i riskbanden ska tolkas med försiktighet.

Två av variablerna, hemoglobin och RA/PCWP-kvot, förlorade sin prediktiva förmåga i den största externa valideringen [2]. Detta kan delvis förklaras av att hemodynamiska parametrar förändras snabbt under preoperativ optimering med diuretika och inotropa läkemedel, och att en engångsmätning vid en viss tidpunkt inte nödvändigtvis speglar den faktiska riskprofilen vid implantationstillfället.

Poängen fångar inte intraoperativa händelser. Ischemi i höger kammare vid hypotoni, förlängd bypass-tid, kirurgisk placering av inflödeskanul och volymlast vid transfusion kan "avslöja" en högerkammarfunktion som inte var förutsebar med preoperativa variabler [2].

Slutligen var härledningskohorten övervägande europeisk med en lägre andel destination therapy-patienter än i många nordamerikanska kohorter. Patienter med fler komorbiditeter, som är vanligare i destination therapy-populationer, kan ha en annan riskprofil som poängen inte fullt ut fångar [2].

Källor

1. Soliman OII, Akin S, Muslem R, m.fl. Derivation and Validation of a Novel Right-Sided Heart Failure Model After Implantation of Continuous Flow Left Ventricular Assist Devices: The EUROMACS Right-Sided Heart Failure Risk Score. Circulation. 2018;137(9):891–906. PMID: 28847897
2. Shah H, Murray T, Schultz J, m.fl. External assessment of the EUROMACS right-sided heart failure risk score. Scientific Reports. 2021;11:16064. PMID: 34373475
3. Vogel F, Sollie ZW, Kilic A, Kung E. Prediction of Right Heart Failure in LVAD Candidates: Current Approaches and Future Directions. Journal of Cardiovascular Development and Disease. 2025;12(7):240