ACC/AHA-stadieindelning av hjärtsvikt

Klinisk bakgrund

Hjärtsvikt utvecklas längs ett kontinuum från riskfaktorexponering över asymtomatisk strukturell hjärtsjukdom till symtomatisk och slutligen refraktär svikt. Beslutet som instrumentet tjänar är var på detta kontinuum en patient befinner sig, eftersom det avgör vilka preventiva och terapeutiska insatser som är indicerade. Utan en strukturerad indelning tenderar klinikern att fokusera på patienter med redan manifest svikt och förbise den stora gruppen som har riskfaktorer eller preklinisk hjärtsjukdom där progression kan fördröjas eller förhindras.

ACC/AHA-stadieindelningen introducerades 2001 och reviderades i 2013- och 2022-riktlinjerna. Den senaste revideringen lade till förhöjda biomarkörer (natriuretiska peptider och troponiner) som kriterium för stadium B och bytte terminologi till "at risk" (stadium A) respektive "pre-HF" (stadium B) [1].

Beräkning av ACC/AHA-stadieindelning av hjärtsvikt

Indelningen är hierarkisk och enkelriktad. Det högsta tillämpliga stadiet tilldelas enligt följande algoritm:

$$\text{Stadium} = \begin{cases} A & \text{om riskfaktorer föreligger, men ingen strukturell avvikelse och inga symtom} \ B & \text{om strukturell hjärtsjukdom, nedsatt EF eller förhöjda biomarkörer/fyllnadstryck föreligger, utan symtom} \ C & \text{om nuvarande eller tidigare symtom/tecken på hjärtsvikt föreligger} \ D & \text{om avancerad/refraktär hjärtsvikt som kräver specialiserade insatser föreligger} \end{cases}$$

Riskfaktorer för hjärtsvikt omfattar hypertoni, diabetes, kranskärlssjukdom, obesitas, exponering för kardiotoxiska ämnen och hereditet för kardiomyopati. Strukturell/funktionell avvikelse i stadium B inkluderar nedsatt ejektionsfraktion (EF <50 %), vänsterkammarhypertrofi, förmaksförstoring, förhöjda fyllnadstryck eller förhöjda natriuretiska peptider (BNP $\geq$ 35 ng/L, NT-proBNP $\geq$ 125 ng/L) respektive högkänsligt troponin över 99:e percentilen [2]. Stadium C kräver nuvarande eller tidigare symtom eller tecken på hjärtsvikt. Stadium D definieras av refraktär svikt som kräver inotropa läkemedel, mekaniskt cirkulationsstöd, transplantation eller palliativ vård [1].

Härledningsunderlaget är inte en enskild kohortstudie utan en konsensusbaserad riktlinje. Riktlinjen från 2022 sammanfattade evidens från en systematisk litteratursökning i MEDLINE, EMBASE, Cochrane och andra databaser, med sökperiod maj 2020 till december 2020 och komplettering fram till september 2021 [1]. Stadiesystemet i sig härledes ursprungligen från 2001-riktlinjen och har därefter iterativt uppdaterats utifrån tillkommande evidens om biomarkörer och bildfynd.

Tolkning i praktiken

Stadiet avgör behandlingsmål och vårdnivå. Eftersom stadierna är kumulativa och enkelriktade, hamnar en patient som någon gång haft symtom alltid i minst stadium C, även om hon senare kompenseras och blir asymtomatisk.

Validering och prestanda

Till skillnad från en poängskala med kontinuerlig riskberäkning saknar stadiesystemet traditionella mått som c-statistik och kalibrering i härledningskohorten. Dess prestanda har i stället utvärderats i befolkningsbaserade kohorter genom att studera hur väl stadierna diskriminerar framtida risk.

Den mest omfattande externa utvärderingen genomfördes av Mohebi m.fl., som analyserade 11 618 deltagare från tre longitudinella kohorter (MESA, CHS och Framingham Heart Study) [2]. Med 2022-kriterierna klassificerades 16,7 % som friska, 37,4 % som stadium A, 43,2 % som stadium B och 2,7 % som stadium C/D. Jämfört med 2013-kriterierna innebar 2022-definitionen en kraftig förskjutning från stadium A till stadium B, från 15,9 % till 43,2 %, driven av att förhöjda natriuretiska peptider och troponiner adderats som kriterier för stadium B.

Trots denna förskjutning kvarstod den relativa risken för progression till symtomatisk hjärtsvikt för stadium B: HR 10,61 (95 % KI 9,00 till 12,51) jämfört med friska individer [2]. Incidensen av hjärtsvikt, kardiovaskulär död och total dödlighet ökade stegvis över stadierna med båda klassificeringssystemen. Den viktigaste skillnaden var att 2022-kriterierna identifierade en betydligt större andel kvinnor samt hispaniska och svarta individer som stadium B, vilket delvis återspeglar högre biomarkörnivåer i dessa grupper.

I en tysk kohort (n = 2 496) från tre studier inom Competence Network Heart Failure fördelade sig patienterna över stadierna med ökande prevalens av kronisk njursjukdom och anemi från stadium A till D [5]. Vid femårsuppföljning var den totala dödligheten förknippad med både njursjukdom (HR 2,1) och anemi (HR 1,7), med additiv effekt vid samtidig förekomst (HR 3,6), oberoende av stadium.

Begränsningar

Stadiesystemet är enkelriktat: en patient som någon gång haft symtom förblir minst stadium C även vid full kompensation. Detta är en designprincip, inte ett fel, men det innebär att stadiet inte återspeglar aktuell symtombörda och inte kan användas för att övervaka behandlingssvar. För det syftet behövs NYHA-klassning eller patientrapporterade mått.

Biomarkörkriterierna för stadium B (BNP $\geq$ 35 ng/L, NT-proBNP $\geq$ 125 ng/L) är hämtade från diagnostiska trösklar för hjärtsvikt och har inte validerats som screeninggränser i allmänbefolkningen. Mohebi-studien visade att inkluderandet av biomarkörer nästan tredubblade andelen stadium B-patienter, från 15,9 % till 43,2 % [2]. Det är oklart om alla som nu klassificeras som stadium B har en risknivå som motiverar specifik farmakologisk intervention utöver riskfaktorbehandling, särskilt de som enbart uppfyller biomarkörkriteriet utan strukturell avvikelse.

Systemet gäller för vuxna patienter och är inte validerat för barn med medfödda hjärtfel. Det tar inte hänsyn till hjärtsviktens mekanism (t.ex. klaffsjukdom, hypertrof kardiomyopati, amyloidos), vilket kan påverka både progressionstakt och behandlingsval oberoende av stadium. Patienter med klaffmedierad hjärtsvikt kan passera stadierna snabbare och kräver specifik klaffintervention som inte fångas av systemet.

SGLT2-hämmare, som numera har påvisad effekt för att fördröja progression från stadium A till B hos patienter med diabetes, tillkom som rekommendation i 2022-riktlinjen men stadiernas behandlingsalgoritm har inte uppdaterats i proportion till denna evidens [4].

Källor

1. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D m.fl. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation 2022. PMID: 35363499
2. Mohebi R, Wang D, Lau ES m.fl. Effect of 2022 ACC/AHA/HFSA Criteria on Stages of Heart Failure in a Pooled Community Cohort. J Am Coll Cardiol 2023. PMID: 37286252
3. Danelich IM, Reed BN, Sueta CA. Stage A: Can Heart Failure Be Prevented? Curr Cardiol Rev 2015. PMID: 24251457
4. Patel R, Peesay T, Krishnan V m.fl. Prioritizing the Primary Prevention of Heart Failure: Measuring, Modifying and Monitoring Risk. Prog Cardiovasc Dis 2024. PMID: 38272339
5. Gerhardt LMS, Kordsmeyer M, Sehner S m.fl. Prevalence and prognostic impact of chronic kidney disease and anaemia across ACC/AHA precursor and symptomatic heart failure stages. Clin Res Cardiol 2023. PMID: 35648270