Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) Performance Status

Klinisk bakgrund

Funktionsstatus är en av de starkaste och mest konsekventa prognostiska faktorerna i onkologisk praxis, oavsett tumörtyp och behandling. Den påverkar beslut om systembehandling, palliativ insats, inklusion i kliniska prövningar och kommunikation med patient och anhöriga. Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) Performance Status togs fram i början av 1980-talet för att standardisera bedömningen av funktionsstatus i multicenterstudier och därmed göra toxicitetsdata och behandlingsutfall jämförbara mellan centra [1]. Instrumentet är inte en beräknad poäng utan en klinisk, ordinal skattning på en skala från 0 till 5, där 0 betyder fullt aktiv och 5 betyder avliden. Dess styrka ligger i enkelheten: en enda siffra som fångar patientens förmåga till egenvård, arbete och fysisk aktivitet.

Beräkning av Eastern Cooperative Oncology Group

ECOG Performance Status är en ordinalskala, inte en summerad poäng. Tilldelningen sker genom klinisk bedömning:

$$\text{ECOG PS} \in {0, 1, 2, 3, 4, 5}$$

Skalan härleddes ur arbete inom Eastern Cooperative Oncology Group och publicerades 1982 av Oken och medarbetare som en del av gruppens toxicitets- och responskriterier [1]. Ursprungskohorten utgjordes av patienter med solida tumörer och hematologiska maligniteter som deltog i ECOG:s kliniska prövningar, där skalan användes för att bedösa tolerabilitet av cytostatikabehandling. Ambitionen var en grov men reproducerbar indelning som skulle kunna användas konsekvent över studiecenter, inte en kvantitativ mätning av livskvalitet.

Tolkning i praktiken

ECOG Performance Status fungerar i kliniskt arbete på två plan: som ett beslutsstöd för behandlingsintensitet och som en prognostisk markör vid samtal med patient och anhöriga.

ECOG 0 innebär att patienten fungerar som före sjukdomen. Här är(full dos) cytostatikabehandling, klinisk prövning med krav på god funktionsstatus och kurativ intention möjliga. Vid palliativ behandling indikerar graden att patienten troligen kan tolerera intensiv regim.

ECOG 1 är den vanligaste graden vid start av pallativ systembehandling. Patienten kan utföra lätt arbete men orkar inte ansträngande aktivitet. Full dos cytostatika är oftast möjlig, men toxicitetsrisken är högre än vid grad 0, särskilt hos äldre patienter.

ECOG 2 är den kritiska tröskeln. Patienten är uppegående och klarar egenvård men kan inte arbeta och är i rörelse mindre än hälften av vakna timmar. Många kliniska prövningar exkluderar patienter med ECOG 2, eftersom tolerabiliteten för systembehandling sjunker och mortaliteten stiger. Vid palliativ cytostatika måste dosreduktion eller alternativa regimer övervägas. I immunoterapisamtida bör ECOG 2 inte automatiskt föranleda att avstå från behandling: en metaanalys av 37 randomiserade prövningar med totalt 23 760 patienter fann att både patienter med ECOG 0 (HR 0,81; 95% KI 0,73 till 0,90) och ECOG 1 eller högre (HR 0,79; 95% KI 0,74 till 0,84) hade likvärdig överlevningsfördel av immunkontrollpunktsinhibitorer jämfört med kontrollarm (p = 0,74 för skillnad mellan grupperna) [3].

ECOG 3 betyder att patienten inte kan ta hand om sig själv och tillbringar mer än hälften av vakna timmar i säng eller stol. Cytostatika är oftast inte indicerat om inte syftet är uttryckligen palliativt med målsättning symtomlindring. Behandlingsrelaterad mortalitet ökar markant vid denna grad. I en retrospektiv kohortstudie från Cedars-Sinai var ECOG 3 associerat med kraftigt förhöjd 6-månadersmortalitet, och bedömningen var mer förutsägande när den gjordes av sjuksköterska än av läkare [2].

ECOG 4 innebär fullständig vårdbehov och säng- eller stolbundenhet. Systembehandling är i regel kontraindicerad; fokus flyttas till lindrande vård och symtomkontroll.

ECOG 5 är avliden och används som endpoint i studier, inte i kliniskt beslutsfattande.

En förändring på två grader inom kort tid, exempelvis från ECOG 1 till ECOG 3, signalerar snabb klinisk försämring och bör föranleda omedelbar utredning av orsak samt revurdatering av behandlingsmål.

Validering och prestanda

ECOG Performance Status har inte validerats i strikt matematisk mening som en prediktionsmodell, eftersom det inte finns en formel att validera. Dess prestanda handlar i stället om reproducerbarhet och prognostisk förmåga.

Interbedömarreliabiliteten är måttlig. I en systematisk översikt av 15 studier varierade Cohen's kappa mellan 0,19 och 0,92 mellan olika yrkeskategorier och studiedesigner [4]. Fyra studier rapporterade att Karnofsky Performance Status hade bättre interbedömarreliabilitet än ECOG, vilket är logiskt med tanke på att Karnofskyskalan är mer finindelad (11 grader) och därmed mer information per steg [4]. I en retrospektiv kohortstudie på 311 patienter vid ett akademiskt cancercenter var överenskommelsen mellan 32 onkologer och 41 cytostatikasjuksköterskor 71%, med en moderat Cohen's kappa på 0,486 (p < 0,0001) [2]. Sjuksköterskornas skattningar var starkare prediktiver för 6-månadersmortalitet eller hospicevård (OR 3,29, p < 0,0001) än läkarnas (OR 2,71, p = 0,001). Vidare korrelerade sjuksköterskeskattningar med 1-månads toxicitet (OR 1,44, p = 0,021) och 1-månads inläggning (OR 1,57, p = 0,041), vilket inte läkarskattningarna gjorde [2]. En metodologisk slutsats var att sjuksköterskeskattning kan tillföra klinisk värde utöver läkarskattning.

När läkare skattade patienter lägre (friskare) än sjuksköterskorna var detta förknippat med sämre utfall: toxicitet OR 1,51 (p = 0,045), inläggning OR 1,86 (p = 0,037), mortalitet eller hospice OR 2,99 (p < 0,0001) [2]. Det kan tolkas som att patienter där läkaren överskattar funktionsstatus riskerar att bli överbehandlade.

Begränsningar

ECOG Performance Status fångar aktivitetsnivå och egenvårdsförmåga men mäter inte kognitiv funktion, symtombörda, komorbiditet eller sociala faktorer, vil alla påverkar behandlingsbeslut. Två patienter med samma ECOG grad kan ha mycket olika prognos beroende på tumörtyp, mutationsstatus och ålder.

Interbedömarreliabiliteten är inte försumbar. Kappa runt 0,485 betyder att ungefär tre av tio patienter får olika grad beroende på vem som bedömer dem [2]. Det är en svaghet i klinisk praxis men också en källa till bias i kliniska prövningar, där inklusionskriteriet ECOG 0 till 1 kan komma att tillämpas olika mellan centra.

ECOG 2 är den grad där osäkerheten är störst. Gränsen mellan att orka lätt arbete (ECOG 1) och att inte arbeta men klara egenvård (ECOG 2) är subjektiv och kulturbunden. Patienter i yngre åldrar eller med mindre symtomgivande tumörer kan uppskattas som ECOG 1 trots objektivt nedsatt funktion. Omvänt kan äldre patienter med komorbiditet skattas som ECOG 2 av faktorer som inte har med tumören att göra.

Instrumentet är en Grob-bedingad bedömning och ska inte användas som enda underlag för beslut om cytostatikabehandling. Kompletteras lämpligen med geriatrisk bedömning hos äldre patienter och med laboratorievärden och bildfynd i specifika situationer.

I kliniska prövningar är ECOG 0 till 2 det vanligaste inklusionsintervallet. ECOG 3 exkluderas oftast inte på grund av bristande effekt av behandlingen utan på grund av förhöjd risk för behandlingsrelaterad mortalitet. Denna exklusion har kritiserats för att systematiskt undanta patienter som i realiteten kan ha nytta av exempelvis immunoterapi [3].

Källor

1. Oken MM, Creech RH, Tormey DC, m.fl. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982;5(6):649-55. PMID: 7165009
2. Neeman E, Gresham G, Ovasapians N, m.fl. Comparing Physician and Nurse Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status (ECOG-PS) Ratings as Predictors of Clinical Outcomes in Patients with Cancer. The Oncologist 2019;24(12):e1460-e1466. PMID: 31227648
3. Yang F, Markovic SN, Molina JR, m.fl. Association of Sex, Age, and Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status With Survival Benefit of Cancer Immunotherapy in Randomized Clinical Trials: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open 2020;3(8):e2012534. PMID: 32766800
4. Chow R, Chiu N, Bruera E, m.fl. Inter-rater reliability in performance status assessment among health care professionals: a systematic review. Ann Palliat Med 2016;5(2):83-92. PMID: 27121736