Cumulative Illness Rating Scale, Geriatric (CIRS-G)

Klinisk bakgrund

Cumulative Illness Rating Scale, Geriatric (CIRS-G) fyller ett behov som Charlson Comorbidity Index och liknande diagnosbaserade instrument inte täcker: att kvantifiera inte bara antalet kroniska sjukdomar utan också deras svårighetsgrad, fördelat per organsystem. Beslutet instrumentet tjänar är prognostisk stratifiering hos äldre patienter där multimorbiditet är regel snarare än undantag, och där val av behandlingsintensitet, behov av geriatrisk utredning och uppskattning av överlevnad måste vägas mot varandra. Detta är särskilt framträdande i geriatrisk onkologi, där komorbiditetsbörda kan vara lika avgörande för utfallet som tumörsjukdomen själv.

Till skillnad från Charlson Comorbidity Index, som ger en viktad summa av fördefinierade diagnoser, bedömer CIRS-G varje organsystem gradvis från friskt till livshotande. Detta ger en mer nyanserad bild av den totala sjukdomsbördan, men till priset av att skattningen kräver klinisk bedömning och inte kan automatiseras från diagnoskoder ensamma.

Beräkning av Cumulative Illness Rating Scale, Geriatric

CIRS-G skattar 14 organsystem: Hjärta, Kärl, Hematopoetiskt system, Andningsorgan, Ögon, öron, näsa, hals, larynx, Övre mag-tarmkanalen, Nedre mag-tarmkanalen, Lever (lever, pankreas, gallvägar), Njure, Urogenitalt, Rörelseapparat / hud, Neurologiskt, Endokrint / metabolt / bröst samt Psykiatriskt / beteende. Varje system bedöms på en femgradig skala:

$$\text{CIRS-G}_i \in {0, 1, 2, 3, 4}$$

där 0 motsvarar 0 - Inget problem, 1 motsvarar 1 - Lindrigt, 2 motsvarar 2 - Måttligt, 3 motsvarar 3 - Svårt och 4 motsvarar 4 - Extremt svårt / livshotande. Totalpoängen är summan av alla 14 system:

$$\text{CIRS-G}$${\text{total}} = \sum{i=1}^{14} \text{CIRS-G}_i \quad (0\text{--}56)

Utöver totalpoängen beräknas antal angivna kategorier (system med poäng $\geq 1$), allvarlighetsindex (totalpoäng dividerat med antal angivna kategorier) samt antal kategorier med poäng 3 eller 4, vilket markerar svår komorbiditet.

Instrumentet utvecklades av Miller och medarbetare 1992 som en modifiering av den ursprungliga Cumulative Illness Rating Scale (CIRS, Linn et al. 1968), anpassad för geriatrisk patienter med en detaljerad skattningsmanual [1]. Härledningskohorten omfattade 141 äldre patienter i öppenvård: två medicinkliniska grupper om 20 patienter vardera, 45 patienter med återkommande depression, 21 sörjande patienter och 35 friska kontroller. Samtliga genomgick utförlig fysisk undersökning, genomgång av symtom och laboratorieundersökningar. Interrater-reliabiliteten var god med intraklasskorrelationer på 0,78 respektive 0,88 i två delmaterial om 10 patienter vardera [1].

Tolkning i praktiken

CIRS-G saknar allmänt vedertagna, universella gränsvärden för kliniska beslut. Totalpoängen, antal drabbade system och antal allvarliga kategorier (grad 3 eller 4) ska tolkas tillsammans, inte var för sig. I den prospektiva ELCAPA-kohorten av äldre cancerpatienter identifierades genom rekursiv partitionering optimala trösklar för totalpoäng vid 0 till 10, 11 till 14, 15 till 17 och över 17 [2]. En totalpoäng över 17 var associerad med kortare överlevnad oavsett tumörtyp.

Allvarlighetsindexet ger en genomsnittlig svårighetsgrad per drabbat system och kan användas för att skilja patienter med många lindriga problem från dem med få men allvarliga. Antal kategorier på grad 3 eller 4 är särskilt meningsfullt som mått på allvarlig komorbiditet: i ELCAPA-kohorten var mer än en allvarlig komorbiditet associerad med kortare överlevnad vid kolorektal-, bröst- och prostatacancer [2].

Validering och prestanda

CIRS-G har validerats i flera populationer och settingar. Parmelee och medarbetare validerade instrumentet i en geriatrisk boendepopulation om 439 patienter och fann att både sjukdomssvårighets- och komorbiditetsindex var signifikant associerade med mortalitet, akutinläggning, läkemedelsanvändning, laboratoriefynd och funktionsnedsättning [3].

Salvi och medarbetare validerade en uppdaterad skattningsmanual hos 387 akut inlagda patienter 65 år och äldre på en internmedicinsk vårdavdelning [4]. Interrater-reliabiliteten var god med intraklasskorrelationer på 0,81 respektive 0,83. Totalpoäng, svårighetsindex och komorbiditetsindex korrelerade med laboratorievärden, läkemedelsanvändning och vårdtid och förutsade 18-månadersmortalitet och återinläggning.

I en jämförande studie av Beloosesky och medarbetare på sjukhusinlagda äldre patienter hade CIRS-G god prediktiv förmåga för 3-månadersmortalitet (OR 1,50, 95 % KI 1,22 till 1,84) och för en sammansatt effektvariabel av mortalitet eller återinläggning (OR 1,24, 95 % KI 1,11 till 1,34) [5]. CIRS-G presterade bättre än det läkemedelsbaserade MDBI, som saknade prediktiv förmåga för mortalitet ensamt.

I ELCAPA-kohorten jämfördes åtta komorbiditetsindex avseende förmågan att förutsäga 1-års mortalitet hos 510 cancerpatienter 70 år och äldre [6]. Hos patienter med icke-metastaserad cancer var samtliga index oberoende associerade med mortalitet med mycket god diskrimination (Harrell's C > 0,8 för alla åtta), men kalibreringen var dålig: modellerna överskattade risken för död. Hos patienter med metastaserad cancer var CIRS-G det enda index som var oberoende associerat med 1-års mortalitet (justerad HR 1,26, 95 % KI 1,06 till 1,50), med måttlig diskrimination (Harrell's C 0,61 till 0,70) [6].

En systematisk översikt av Soh och medarbetare, som omfattade 34 studier av inlagda patienter med genomsnittsålder 65 år eller högre, fann att högre poäng på komorbiditetsmått generellt förutsade mortalitet bättre vid längre uppföljningstid [7]. Geriatric Index of Comorbidity presterade dock bättre än CIRS, Charlson Comorbidity Index och andra index när det gällde att förutsäga mortalitet, vilket tyder på att CIRS-G inte nödvändigtvis är det överlägsna valet i alla inläggningspopulationer.

Begränsningar

CIRS-G är utvecklat och validerat för geriatriska patienter, det vill säga i regel 65 år och äldre. Det saknar validering för yngre populationer och ska inte extrapoleras dit. Skattningen kräver tillgång till patientens fullständiga sjukhistoria, fysisk undersökning och relevanta laboratorieundersökningar. Att förlita sig enbart på journalanteckningar eller diagnoskoder ger en ofullständig och potentiellt missvisande poäng.

Instrumentet är tidskrävande och kräver skattningsträning för att uppnå tillfredsställande interrater-reliabilitet. Även med den uppdaterade manualen från Salvi et al. kvarstår en subjektiv komponent i gränsdragningen mellan grad 2 och 3, särskilt för organsystem där patienten har subklinisk sjukdom.

Ett specifikt problem i onkologiska populationer är att primärtumören kan påverka skattningen av ett eller flera organsystem, vilket leder till att cancerdiagnosen räknas in i komorbiditetspoängen. I ELCAPA-studien hanterades detta genom en sensitivitetsanalys där det primärtumördrabbade systemet exkluderades [2]. I klinisk praktik bör man överväga att exkludera det organsystem som domineras av indexsjukdomen från komorbiditetsberäkningen.

CIRS-G mäter sjukdomsbörda vid en tidpunkt och fångar inte dynamiska förändringar. Multimorbiditet hos äldre är fluktuerande, och en poäng som är giltig i dag kan vara missvisande om några månader. Instrumentet bör därför uppdateras vid större förändringar i patientens hälsostatus.

Källor

1. Miller MD m.fl. Rating chronic medical illness burden in geropsychiatric practice and research: application of the Cumulative Illness Rating Scale. Psychiatry Res. 1992. PMID: 1594710
2. Benderra MA m.fl. Prognostic value of comorbidities in older patients with cancer: the ELCAPA cohort study. ESMO Open. 2023. PMID: 37832389
3. Parmelee PA m.fl. Validation of the Cumulative Illness Rating Scale in a geriatric residential population. J Am Geriatr Soc. 1995. PMID: 7836636
4. Salvi F m.fl. A manual of guidelines to score the modified cumulative illness rating scale and its validation in acute hospitalized elderly patients. J Am Geriatr Soc. 2008. PMID: 18811613
5. Beloosesky Y m.fl. Validity of the Medication-based Disease Burden Index compared with the Charlson Comorbidity Index and the Cumulative Illness Rating Scale for geriatrics: a cohort study. Drugs Aging. 2011. PMID: 22117098
6. Canoui-Poitrine F m.fl. The Prognostic Value of Eight Comorbidity Indices in Older Patients with Cancer: The ELCAPA Cohort Study. Cancers. 2022. PMID: 35565364
7. Soh CH m.fl. Morbidity Measures Predicting Mortality in Inpatients: A Systematic Review. J Am Med Dir Assoc. 2020. PMID: 31948852