CHADS₂-poäng

Klinisk bakgrund

CHADS₂-poängen togs fram för ett konkret problem: att med en siffra kvantifiera risken för ischemisk stroke vid icke-valvulärt förmaksflimmer och därmed vägleda beslutet om trombosprofylax. Innan CHADS₂ fanns flera konkurrerande scheman (Atrial Fibrillation Investigators, SPAF III) som alla graderade risken ungefär, men ingen hade en struktur som var enkel att använda i klinisk praxis och samtidigt tillräckligt diskriminerande.

CHADS₂ kombinerade de riskfaktorer som i tidigare studier visat starkast oberoende samband med stroke vid förmaksflimmer till ett additivt poängsystem. Ett viktigt designval var att tidigare stroke eller TIA gav dubbla poäng, eftersom det är den i särklass starkaste riskfaktorn för återfall. Poängen var tänkt att sortera in patienter i låg, intermediär och hög risk, där antikoagulation skulle reserveras för högriskgruppen.

Instrumentet har i stor utsträckning ersatts av CHA₂DS₂-VASc, som bygger vidare på samma principer men lägger till kvinnligt kön, kärlsjukdom och en finare åldersindelning. Den främsta anledningen var att CHADS₂ lät för många patienter hamna i mellankategorin där beslutet om antikoagulation förblev otydligt [3].

Beräkning av CHADS₂

Poängen beräknas som en enkel summa av fem komponenter:

$$\text{CHADS}_2 = C + H + A + D + 2S$$

där $C = 1$ vid hjärtsvikt (annars 0), $H = 1$ vid hypertoni, $A = 1$ vid ålder $\geq 75$ år, $D = 1$ vid diabetes mellitus och $S = 1$ vid tidigare stroke eller TIA. Maximal poäng är 6.

Härledningskohorten utgjordes av 1733 Medicare-försäkrade i USA, 65 till 95 år gamla, med icke-reumatiskt förmaksflimmer och utan warfarin vid utskrivning från sjukhus. Data kom från peer review-organisationer i sju delstater, sammansatta till National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF). Under 2121 patientår uppföljning inträffade 94 ischemiska stroke, motsvarande 4,4 per 100 patientår [1]. Utfallet definierades som sjukhusinläggning för ischemisk stroke enligt Medicare-registrering.

Det är centralt att observera att hela kohorten var 65 år eller äldre. Poängsystemets tröskel för ålder, 75 år, föll alltså inuti en population som redan var till åratal äldre än de flesta patienter med förmaksflimmer i dagens kliniska praktik.

Tolkning i praktiken

I härledningskohorten steg årlig strokerisk med en faktor 1,5 (95% KI 1,3 till 1,7) per poängsteg [1]:

En poäng på 0 ansågs motsvara låg risk och antikoagulation kunde avstås, men även denna grupp hade en årlig strokerisk på nära 2%, vilket i en yngre population knappast kan betecknas som försumbar. Poäng 1 fungerade som en mellankategori där beslutet var otydligt, och poäng 2 eller högre drev rutinmässigt till antikoagulation.

Den kliniska tolkningen kompliceras av att mellankategorin, poäng 1, i den ursprungliga kohorten omfattade en betydande andel av patienterna. Det var just denna otydlighet som motiverade utvecklingen av CHA₂DS₂-VASc, som flyttar fler patienter till tydligt låg eller tydligt förhöjd risk [3].

Validering och prestanda

I härledningskohorten presterade CHADS₂ med en c-statistik på 0,82 (95% KI 0,80 till 0,84), vilket var bättre än både AFI-schemat (c = 0,68) och SPAF III-schemat (c = 0,74) [1]. Denna höga diskrimination har dock inte reproducerats i externa kohorter.

I en valideringsstudie av Fang m.fl. på 13 559 vuxna med förmaksflimmer, följda under en median av 6,0 år, var c-statistiken för CHADS₂ endast 0,56 till 0,62 i samma område som de övriga risk schemana [3]. Proportionen patienter som klassificerades som låg risk varierade mellan 11,7% och 37,1% beroende på vilket schema som användes, och andelen med hög risk varierade mellan 16,4% och 80,4%.

En systematisk översikt och metaanalys av van der Endt m.fl., som inkluderade 6 267 728 patienter med förmaksflimmer och 359 373 ischemiska stroke, beräknade en poolad c-statistik för CHADS₂ på 0,658 (95% KI 0,644 till 0,672) [2]. För jämförelse var motsvarande värde för CHA₂DS₂-VASc 0,644 (95% KI 0,635 till 0,653). Kalibrering rapporterades i endast 17 av de ingående studierna och bedömdes som rimlig men otillräckligt utvärderad. PROBAST bedömningen visade hög risk för metodologisk bias i samtliga inkluderade studier, framför allt i utfalls- och analysdomänerna [2].

Diskrepansen mellan den ursprungliga c-statistiken på 0,82 och externa värden kring 0,56 till 0,66 förklaras sannolikt av den smala åldersfördelningen i NRAF-kohorten (endast 65 till 95 år) och den höga andelen av patienter med redan förhöjd risk. I en bredare population med större åldersspridning förlorar poängen en del av sin diskriminerande förmåga.

Begränsningar

CHADS₂ gäller för icke-valvulärt förmaksflimmer. Vid mekanisk klaffprotes eller signifikant mitralisstenos är antikoagulation indicerad oavsett poäng, och instrumentet ska inte användas för att motivera att avstå.

Härledningskohorten bestod enbart av Medicare-försäkrade från 65 års ålder och uppåt, vilket gör poängen otillförlitlig för yngre patienter. Den hoppar över åldersgruppen 65 till 74 år som en separat riskfaktor, trots att strokeincidensen stiger markant redan där. Kvinnligt kön saknas som riskfaktor, och kärlsjukdom (tidigare hjärtinfarkt, perifer artärsjukdom, aortaplack) saknas helt, trots att dessa visat sig ha oberoende samband med stroke vid förmaksflimmer [3].

Den huvudsakliga kritiken, belagd såväl i primärlitteraturen som i översikter, är att mellankategorin (poäng 1) blir för bred [3, 4]. I en primärvårdsstudie av Klein och Levine påvisades att CHADS₂ inte var tillräckligt känsligt för att tydligt särskilja patienter i höga, intermediära och låga riskgrupper, och att instrumentet därför användes ojämnt i klinisk praxis [4]. I den metaanalys som bättre särskiljer lågriskpatienter visar CHA₂DS₂-VASc, trots något lägre poolad c-statistik, en bättre förmåga att identifiera patienter med verkligt låg risk [2].

Källor

1. Gage BF m.fl. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA. 2001;285(22):2864 till 70. PMID: 11401607
2. van der Endt VHW m.fl. Comprehensive comparison of stroke risk score performance: a systematic review and meta-analysis among 6 267 728 patients with atrial fibrillation. Europace. 2022;24(11):1739 till 1753. PMID: 35894866
3. Fang MC m.fl. Comparison of risk stratification schemes to predict thromboembolism in people with nonvalvular atrial fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. 2008;51(8):810 till 815. PMID: 18294564
4. Klein D, Levine M. Are family physicians using the CHADS₂ score? Is it useful for assessing risk of stroke in patients with atrial fibrillation? Canadian Family Physician. 2011;57(8):e305 till e309. PMID: 21841094