CHA₂DS₂-VA-score

Klinisk bakgrund

CHA₂DS₂-VA-score infördes i 2024 års ESC-riktlinjer för förmaksflimmer som en könsoberoende ersättare till CHA₂DS₂-VASc [1]. Bakgrunden är dubbel: kön som oberoende strokeriskfaktor har ifrågasatts i modern litteratur, och det faktum att kvinnlig könspoäng är en riskmodifierare som förändras med ålder snarare än en fast faktor gör den svår att hantera i ett statiskt poängsystem. Dessutom ville man förenkla beslutsfattandet och undvika att exkludera patienter som identifierar sig som icke-binära, transpersoner eller genomgår könsbekäftande hormonbehandling [2].

Instrumentet tjänar samma beslut som föregångaren: när är strokerisk tillräckligt låg för att antikoagulation inte ska vara motiverad, och när är den tillräckligt hög för att behandling ska rekommenderas. Poängen är liksom CHA₂DS₂-VASc i första hand ett verktyg för att identifiera lågriskpatienter med säkerhet, inte för att hitta högriskpatienter.

Beräkning av CHA₂DS₂-VA-score

Scoren beräknas enligt följande formel:

$$\text{CHA}_2\text{DS}_2\text{-VA} = C + H + A_2 + D + S_2 + V + A_1$$

där variablerna poängsätts som:

Maximal poäng är 8. Kön poängsätts inte. Poängen motsvarar alltså CHA₂DS₂-VASc minus den kvinnliga könspoängen, men tillämpas oberoende av kön på alla patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer.

Härledningen är inte en traditionell kohortstudie utan en omtolkning av befintliga data. 2024 års ESC-riktlinjer rekommenderar CHA₂DS₂-VA med evidensgrad C, och anger uttryckligen att scoren ska användas i avsaknad av lokalt validerade alternativ [1]. Det empiriska underlaget för att kön kan utelämnas kommer huvudsakligen från den finska FinACAF-kohorten, som omfattar 144 879 antikoagulant-naiva patienter med nydebuterat förmaksflimme mellan 2007 och 2018, samt den globala GLORIA-AF-registret med 21 260 patienter inskrivna 2014 till 2016 [3,4].

Tolkning i praktiken

2024 års ESC-riktlinjer sätter trösklarna enligt följande [1]:

Vid score 0 är årlig strokerisken tillräckligt låg för att netto nytta av antikoagulation inte förväntas, förutsatt att ingen annan indikation föreligger. Vid score 1 vägs nyttan mot blödningsrisken individuellt, med särskild uppmärksamhet på patienter med hög blödningsrisk eller begränsad förväntad överlevnad. Vid score 2 eller högre är strokerisken tillräckligt för att antikoagulation ska rekommenderas oavsett kön.

Det är viktigt att notera att riktlinjerna anger att antikoagulation rekommenderas vid score 2 eller högre, och kan övervägas vid score 1, oavsett kön [1]. Detta är en förenkling jämfört med CHA₂DS₂-VASc, där den kvinnliga könspoängen skjuter upp tröskeln för kvinnor med låg poäng men utan andra riskfaktorer.

Validering och prestanda

Den största externa valideringen kommer från FinACAF-kohorten: 144 879 antikoagulant-naiva patienter med nydebuterat förmaksflimme i Finland 2007 till 2018, varav 2 7 procent (3 936 patienter) drabbades av ischemisk stroke under ettårsuppföljningen [3]. I tidigare perioder (2007 till 2008) var CHA₂DS₂-VASc överlägset CHA₂DS₂-VA enligt både kontinuerlig och kategoribaserad NRI, men skillnaden attenuerade över tid. Vid slutet av studieperioden (2017 till 2018) blev den kategoribaserade NRI-signifikant i fördel för CHA₂DS₂-VA, och IDI var också signifikant till fördel för den könsoberoende scoren. C-statistiken var jämförbar mellan de två scoren under hela perioden.

I GLORIA-AF-registret, en global prospektiv multicenter-kohort med 21 260 patienter med förmaksflimme (genomsnittsålder 70,2 år, 44,9 procent kvinnor), var AUC för tromboembolism 0,641 (95 procent KI 0,585 till 0,697) för CHA₂DS₂-VA mot 0,636 (95 procent KI 0,580 till 0,692) för CHA₂DS₂-VASc, P = 0,593 [4]. För ischemisk stroke var motsvarande AUC 0,660 (95 procent KI 0,582 till 0,739) mot 0,646 (95 procent KI 0,568 till 0,725), P = 0,847. De prediktiva egenskaperna var alltså statistiskt sett likvärdiga. En signifikant interaktion mellan kön och ålder observerades gällande risken för tromboembolism, med en tendens till högre risk hos yngre kvinnor, vilket antyder att kön kan ha en åldersberoende roll som inte fångas fullt ut av en fast poäng.

En prospektiv tysk strokekohort (714 patienter, varav 161 med förmaksflimme) har dock visat en potentiell svaghet [5]. Bland 81 kvinnor med förmaksflimmer-relaterad ischemisk stroke hade 13,6 procent en premorbid CHA₂DS₂-VA-score på 1 eller lägre, vilket placerade dem under ESC:s antikoagulationströskel trots att de drabbats av stroke. Dessa kvinnor hade övervägande kardioemboliska stroke med måttlig till svår neurologisk påverkan. Kvinnor hade signifikant högre stroke-svårighetsgrad vid presentation (median NIHSS 12 mot 8, P < 0,01) och kön var oberoende associerat med svårare stroke efter matchning för ålder och komorbiditet (aOR 1,54, 95 procent KI 1,03 till 2,29). Studien är liten och från ett enda center, men illustrerar att scoren kan underskatta risken hos en minoritet kvinnor.

Begränsningar

CHA₂DS₂-VA gäller endast för icke-valvulärt förmaksflimme. Vid mekanisk klaffprotes, signifikant mitralisstenos eller annan valvulär hjärtsjukdom med hög embolisk risk är antikoagulation indicerad oavsett poäng, och scoren ska inte användas för att motivera att avstå från behandling.

Evidensgraden för CHA₂DS₂-VA i ESC-riktlinjerna är C, den svagaste graden, och bygger på observationella data snarare än randomiserade studier [1]. ESC anger uttryckligen att scoren ska användas i avsaknad av lokalt validerade alternativ, vilket innebär att nationella eller regionala valideringar av CHA₂DS₂-VASc kan motivera att behålla den traditionella scoren.

Den tyska strokekohorten visar att en minoritet kvinnor med låg CHA₂DS₂-VA-score ändå kan ha betydande embolisk risk [5]. Detta stämmer med observationen från GLORIA-AF av en trend mot interaktion mellan kön och ålder, där yngre kvinnor kan ha proportionellt högre tromboembolisk risk än vad en könslös poäng fångar [4]. FinACAF-data visar dock att denna könsskillnad har attenuérats i takt med att den totala strokerisken vid förmaksflimme har sjunkit, och att CHA₂DS₂-VA i contemporarya kohorter presterar marginalt bättre än CHA₂DS₂-VASc [3].

Risken är inte statisk. Den norska AFNOR-studien, som omfattade 40 782 patienter med incident förmaksflimme och initialt låg eller intermediär CHA₂DS₂-VA-score, fann att scoren ökade hos 50 procent av patienterna efter median 1,7 års uppföljning [6]. Andelen med ny riskfaktor var 19 procent vid 6 månader, 25 procent vid 1 år och 40 procent vid 3 år. Författarna föreslår att patienter ≥55 år omvärderas efter 6 månader och yngre patienter efter 1 år, samt rutinmässigt vid fyllda 65 och 75 år, eftersom åldersstegen i scoren är den vanligaste orsaken till en ökning.

En katalansk primärvårds-kohort med 3 370 patienter med nydebuterat förmaksflimme fann att CHA₂DS₂-VA reducerade de könsbaserade skillnaderna i riskstratifiering, och endast 3,2 procent av kvinnorna klassades om till mycket låg risk [7]. Den kliniska nyttan av att byta till den könsoberoende scoren är därmed marginell för majoriteten patienter, men för de kvinnor som i CHA₂DS₂-VASc hamnar på precis 1 tack vare könspoängen innebär förändringen att de nu kan komma att inte få antikoagulation där de tidigare skulle ha övervägt det.

Källor

1. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, m.fl. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2024;45(36):3314–3414. PMID: 39210723
2. Lip GYH, Teppo K, Nielsen PB. CHA₂DS₂-VASc or a non-sex score (CHA₂DS₂-VA) for stroke risk prediction in atrial fibrillation: contemporary insights and clinical implications. Eur Heart J 2024;45(36):3718–3720. PMID: 39217500
3. Teppo K, Lip GYH, Airaksinen KEJ, m.fl. Comparing CHA₂DS₂-VA and CHA₂DS₂-VASc scores for stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation: a temporal trends analysis from the retrospective Finnish AntiCoagulation in Atrial Fibrillation (FinACAF) cohort. Lancet Reg Health Eur 2024;43:100967. PMID: 39171253
4. Lam SHM, Romiti GF, Corica B, m.fl. Stroke risk stratifications according to CHA₂DS₂-VASc vs. CHA₂DS₂-VA in patients with atrial fibrillation: insights from the GLORIA-AF registry. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2025;11(5):433–440. PMID: 40289614
5. Boettger P, Sedighi J, Piayda K, m.fl. Clinical implications of the recalibrated CHA₂DS₂-VA score for women after ischemic stroke: a prospective cohort study. Acta Neurol Belg 2025;125(6):1653–1662. PMID: 41082160
6. Anjum M, Ariansen I, Myrstad M, m.fl. Timing of stroke risk reassessment in atrial fibrillation patients with a CHA₂DS₂-VA score of 0 or 1: the Norwegian AFNOR study. Europace 2025;27(10):euaf145. PMID: 40704643
7. Clua-Espuny JL, Panisello-Tafalla A, Lucas-Noll J, m.fl. Stroke Risk Stratification in Incident Atrial Fibrillation: A Sex-Specific Evaluation of CHA₂DS₂-VA and CHA₂DS₂-VASc. J Cardiovasc Dev Dis 2025;12(7):259. PMID: 40710784