Cornell Assessment of Pediatric Delirium (CAPD)

Klinisk bakgrund

Delirium är vanligt på barnintensivvårdsavdelningar och förknippas med förlängd vårdtid, posttraumatiska symtom och möjlig kognitiv påverkan efter utskrivning. Trots detta har identifieringen historiskt varit bristfällig, särskilt hos yngre barn, icke-verbala patienter och barn med utvecklingsförsening. CAPD togs fram för att fylla denna lucka: ett observationsbaserat instrument som sjuksköterskan kan använda vid sängsidan, utan att kräva patientens aktiva medverkan, och som täcker alla åldrar och utvecklingsnivåer. Instrumentet är konstruerat för att fånga alla deliriumsubtyper, inklusive hypoaktivt och blandat, till skillnad från föregångaren PAED som huvudsakligen påvisar hyperaktivt delirium [1].

Beräkning av Cornell Assessment of Pediatric Delirium

CAPD består av åtta observationsbaserade delar, var och en poängsatt 0 till 4 på en Likert-skala. Delarna 1 till 4 (ögonkontakt, syftesriktade handlingar, medvetenhet om omgivningen, kommunikation av behov) poängsätts med låg poäng för normalt beteende. Delarna 5 till 8 (rastlöshet, otröstlighet, underaktivitet, långsam reaktion) poängsätts tvärtom med låg poäng för frånvaro av symtom. Totalpoängen beräknas som:

$$\text{CAPD} = \sum_{i=1}^{8} x_i$$

där $x_i$ är poängen för del $i$, och intervallet är 0 till 32. Ett totalvärde på 9 eller högre indikerar delirium [1].

Framtagandestudien genomfördes på en 20-bäddars allmän PICU vid ett universitetssjukhus i New York under tio veckor mars till maj 2012. Totalt 111 patienter i åldrarna 0 till 21 år inkluderades, och 248 parvisa bedömningar genomfördes. Sjuksköterskorna fyllde i CAPD vid sängsidan, och resultaten jämfördes med blindad bedömning av barnpsykiater enligt DSM-IV-kriterier. Deliriumprevalensen i kohorten var 20,6 procent [1].

Instrumentet är en vidareutveckling av PAED (Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale). Tre nya delar lades till: fråga 4 om förmåga att kommunicera behov, samt fråga 7 och 8 för att förbättra detektionen av hypoaktivt och blandat delirium. Ankarpunkter för utveckling togs fram för barn under 2 år för att beskriva vad som är normalt beteende i PICU-miljö för varje del [1].

Tolkning i praktiken

Ett positivt screeningresultat är inte en definitiv diagnos. CAPD är konstruerat med hög känslighet och medvetet låg specificitet för att minimera falskt negativa resultat. Det innebär att en andel falskt positiva resultat förväntas, särskilt hos barn med utvecklingsförsening [1]. Vid positiv screening ska därför en strukturerad klinisk utredning följa, inte enbart farmakologisk behandling.

Screeningen ska utföras när barnet är väckbart. Djupt sederade patienter (motsvarande RASS minus 4 eller minus 5) kan inte poängsättas och klassificeras i forskningssammanhang som "komatösa" snarare än delirösa [3].

Validering och prestanda

I framtagandestudien uppnåddes en känslighet på 94,1 procent (95 procent KI 83,8 till 98,8) och en specificitet på 79,2 procent (95 procent KI 73,5 till 84,9) vid tröskelvärdet 9. Interbedömarreliabiliteten mellan sjuksköterskor var utmärkt med Cohens kappa 0,94. Intern konsistens var hög med Cronbachs alfa 0,90. Tiden för att genomföra screeningen var under två minuter [1].

Prestandan varierade dock med patientunderlag. Hos barn utan utvecklingsförsening bibehöll CAPD både hög känslighet (92 procent) och god specificitet (86,5 procent). Hos barn med utvecklingsförsening sjönk specificiteten till 51,2 procent, medan känsligheten förblev hög (96,2 procent). ROC-analysen för denna subgrupp visade en AUC på 0,86, och det negativa prediktiva värdet var 98,5 procent, vilket tyder på att instrumentet fortfarande är användbart för att utesluta delirium även i denna svårbedömda grupp [1].

En systematisk översikt över diagnostisk noggrannhet vid pediatriskt delirium på PICU, som inkluderade fem studier med vardera ett unikt indextest, fann att samtliga studier hade hög risk för bias i minst ett QUADAS-2-domän. För CAPD noterades att 11 procent av patienter exkluderades på grund av saknade data, och författarna efterlyste direkta jämförande studier mellan CAPD och pCAM-ICU [2].

I en internationell punktprevalensstudie vid 25 barnintensivvårdsavdelningar i USA, Nederländerna, Nya Zeeland, Australien och Saudiarabien screenades 994 barn med CAPD. Av dem kunde 835 klassificeras: 25 procent var delirösa, 13 procent komatösa och 62 procent fria från delirium och koma. Anmärkningsvärt var att 159 barn med utvecklingsförsening exkluderades eftersom sjuksköterskan inte kunde bekräfta barnets neurologiska baslinje inom studiens tidsram. Detta belyser en praktisk svårighet: CAPD förutsätter att vårdaren kan jämföra aktuellt beteende med barnets baslinje, och när denna information saknas blir screeningen oanvändbar [3].

Begränsningar

CAPD gäller för barn på intensivvårdsavdelning och är inte validerat för andra vårdnivåer. Instrumentet förutsätter att barnet är väckbart; djupt sederade eller farmakologiskt blockerade patienter kan inte poängsättas [1, 3].

Den största metodologiska svagheten gäller barn med utvecklingsförsening. Specificiteten halveras i denna grupp, och i den internationella prevalensstudien kunde nära 16 procent av hela kohorten inte klassificeras just på grund av att baslinjen inte kunde fastställas [1, 3]. Poängen måste alltid tolkas mot barnets utvecklingsmässiga baslinje med hjälp av ankarpunkterna, och om baslinjen är okänd blir resultatet osäkert.

Framtagandestudien var en enkelcentersstudie med en kohort där 20 procent hade utvecklingsförsening och 26 procent var onkologipatienter, vilket kan påverka generaliserbarheten [1, 2]. Prestandan hos ungdomar över 13 år var svagt belagd med endast två bekräftade deliriumfall i denna åldersgrupp, där känsligheten sjönk till 50 procent [1].

CAPD är ett screeninginstrument, inte ett diagnostiskt verktyg. Ett positivt resultat kräver klinisk bekräftelse och utredning av bakomliggande orsak. Att behandla en positiv screening med farmaka utan vidare utredning är en felanvändning.

Svensk kontext

CAPD har översatts och kulturellt anpassats till svensk kontext vid Uppsala universitetssjukhus, med god interbedömarreliabilitet (ICC 0,857, 95 procent KI 0,708 till 0,930) mellan sjuksköterskor och undersköterskor. För barn med typisk utveckling var reliabiliteten utmärkt (ICC 0,948), medan den för barn med utvecklingsförsening endast var måttlig (ICC 0,700), i linje med internationella fynd [4].

Tidigare har det enda tillgängliga instrumentet på svenska varit SOS-PD (Sophia Observation Withdrawal Symptoms, Pediatric Delirium), vars översättningsprocess inte har rapporterats och som inte genomgått reliabilitetstestning i svensk miljö. Dessutom är SOS-PD inte anpassat för alla åldersgrupper. Den svenska CAPD-versionen fyller därmed ett konkret behov [4].

Både SCCM (Society of Critical Care Medicine) och ESPNIC (European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care) rekommenderar CAPD för daglig screening av delirium på PICU, och SCCM:s riktlinjer från 2022 betonar rutinmässig övervakning med validerade instrument som en central del av pediatrisk intensivvård [3, 5].

Källor

1. Traube C, Silver G, Kearney J m.fl. Cornell Assessment of Pediatric Delirium: a valid, rapid, observational tool for screening delirium in the PICU. Crit Care Med 2014;42(3):656-63. PMID: 24145848
2. Daoud A, Duff JP, Joffe AR m.fl. Diagnostic accuracy of delirium diagnosis in pediatric intensive care: a systematic review. Crit Care 2014;18(5):489. PMID: 25672219
3. Traube C, Silver G, Reeder RW m.fl. Delirium in critically ill children: an international point prevalence study. Crit Care Med 2017;45(4):584-590. PMID: 28079605
4. Åkerman S, Axelin A, Traube C m.fl. Adapting the Cornell assessment of pediatric delirium for Swedish context: translation, cultural validation and inter-rater reliability. BMC Pediatr 2024;24(1):413. PMID: 38926708
5. Smith HAB, Besunder JB, Betters KA m.fl. 2022 Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines on Prevention and Management of Pain, Agitation, Neuromuscular Blockade, and Delirium in Critically Ill Pediatric Patients With Consideration of the ICU Environment and Early Mobility. Pediatr Crit Care Med 2022;23(2):e74-e110. PMID: 35119438