Bradenskalan för trycksårsrisk

Klinisk bakgrund

Trycksår uppstår när tryck, i kombination med skjuvning och fuktighet, leder till lokal vävnadsskada över benutskott hos patienter med nedsatt rörlighet. Risken är koncentrerad till sjukhusvårdade och immobiliserade patienter, och prevention är i hög grad omvårdnadsbaserad: positionering, avlastningsmadrasser, hudskydd och nutrition. Utmaningen kliniskt är att förebyggande åtgärder är resurskrävande och inte kan riktas till alla patienter obegränsat. Bradenskalan för trycksårsrisk togs fram för att strukturera denna triagering och identifiera vilka patienter som löper så hög risk att förebyggande insatser är motiverade, respektive vilka som kan handläggas med enklare åtgärder.

Beräkning av Bradenskalan

Bradenskalan består av sex delskalor som vardera bedömer en riskfaktor för trycksår. Poängen beräknas som:

$$\text{Bradenpoäng} = S_p + F + A + R + N + F_s$$

där $S_p$ är sensorisk perception (1–4), $F$ är fuktighet (1–4), $A$ är aktivitet (1–4), $R$ är rörlighet (1–4), $N$ är nutrition (1–4) och $F_s$ är friktion och skjuvning (1–3). Totalpoängen spänner från 6 till 23, där ett lägre värde innebär högre risk. Detta är motsatt de flesta poängskalor och är en återkommande källa till feltolkning.

Skalan utvecklades av Bergstrom, Braden med flera i mitten av 1980-talet och publicerades 1987 [1]. Härledningsstudierna omfattade två prospektiva kohorter i amerikansk sjukhusmiljö, där instrumentets prediktiva validitet testades mot faktisk trycksårsutveckling. Interbedömarreliabiliteten var hög: r = 0,83–0,94 för undersköterskor och r = 0,99 för legitimerade sjuksköterskor [1]. Vid en tröskel på 16 uppnåddes en sensitivitet på 100 procent i båda studierna, med en specificitet på 64–90 procent [1].

Tolkning i praktiken

Kalkylatorn använder en tröskel på ≤ 18 för att definiera risk. Detta är den mest spridda gränsen i klinisk praxis och stöds av en metaanalys som identifierade 18 som den optimala tröskeln över olika patientgrupper [2]. Vid denna gräns är sensitiviten högre än vid lägre trösklar, vilket är önskvärt för ett screeninginstrument där det är viktigare att inte missa en riskpatient än att undvika falska larm.

En patient som förbättras i rörlighet eller nutrition kan snabbt flyttas till en lägre risknivå, och skalan bör därför omvärderas vid varje betydande statusförändring, inte enbart vid försämring.

Validering och prestanda

Den största samlade bedömningen av Bradenskalans prediktiva validitet är en metaanalys från 2021 som inkluderade 60 studier med totalt 49 326 patienter [2]. Pooled sensitivitet var 0,78 (95 % KI 0,74–0,82) och pooled specificitet 0,72 (95 % KI 0,66–0,78). AUC uppgick till 0,82 (95 % KI 0,79–0,85), vilket indikerar måttlig prediktiv förmåga [2]. Tröskelanalyser visade att 18 gav bäst balans mellan sensitivitet och specificitet, med en AUC på 0,83 vid denna gräns [2].

Subgruppsanalyserna visar viktiga skillnader. För patienter med en medelålder under 60 år var AUC 0,87 (95 % KI 0,84–0,90), jämfört med 0,81 för äldre patienter [2]. På sjukhus var AUC 0,82, mot 0,77 på långtidsboenden [2]. Skalan presterade också bättre i kaukasiska populationer (AUC 0,86) än i asiatiska (AUC 0,82) [2], vilket kan återspegla att instrumentet utvecklades i en amerikansk kontext.

På intensivvårdsavdelningar är prestandan påtagligt sämre. En studie av 7 790 ICU-patienter vid ett amerikanskt universitetssjukhus fann en AUC på 0,672 (95 % KI 0,663–0,683) [3]. Vid tröskeln 16 var sensitiviteten 0,954 men specificiteten endast 0,207, vilket innebär att nästan fyra av fem patienter utan trycksår felaktigt klassificerades som riskpatienter [3]. Den optimala tröskeln för ICU-patienter beräknades till 13, långt under den generella gränsen på 18 [3]. Orsaken är att Bradenskalan inte fångar ICU-specifika riskfaktorer som sedering, vasopressorer, mekanisk ventilation och ödem [3].

För kirurgiska patienter är evidensen likaledes svag. En metaanalys av tre studier med sammanlagt 609 patienter fann en pooled sensitivitet på 0,42 och en AUC på 0,69, vilket indikerar låg prediktiv validitet i denna population [4].

En Cochrane-översikt från 2019 identifierade endast två randomiserade studier (1 487 deltagare) som jämförde strukturerad riskbedömning med klinisk bedömning utan skala [5]. I den enda studie som utvärderade Bradenskalan fann man ingen säker skillnad i trycksårsincidens mellan användning av skalan och klinisk bedömning ensam (RR 0,97, 95 % KI 0,53–1,77) [5]. Evidenskvaliteten bedömdes som mycket låg. Detta betyder inte att skalan är utan värde, men det finns inte starka bevis för att den i sig minskar trycksårsincidens jämfört med erfaren klinisk bedömning kombinerad med strukturerade preventiva rutiner.

Begränsningar

Bradenskalan fångar inte alla relevanta riskfaktorer. Perfusion och syresättning, som påverkas av cirkulatorisk chock, perifer kärlsjukdom och hypoxi, saknas helt. Detta är särskilt problematiskt på intensivvårdsavdelningar, där vasopressorer, mekanisk ventilation och sedering utgör dominerande riskfaktorer som skalan inte avspeglar [3]. För kirurgiska patienter, där operationstid, hypotension under anestesi och ofrivillig kylning bidrar, är skalan likaledes ofullständig [4].

Skalan är inte validerad för barn, och för neonatala och pediatriska intensivvårdspatienter finns särskilda instrument (Braden Q, Braden QD). För patienter med redan existerande trycksår vid inskrivning är skalan inte meningsfull som screeningverktyg, eftersom utfallet redan har inträtt.

En praktisk fallgrop är att skalan används som en engångsbedömning vid inskrivning. Risken för trycksår är dynamisk och förändras snabbt med rörlighet, medvetandegrad, nutrition och hudstatus. En patient som vid inskrivning bedöms som låg risk kan inom timmar flytta till hög risk vid försämring. Skalan bör därför upprepas regelbundet, och särskilt vid statusförändringar.

Slutligen bör poängen aldrig användas som enda underlag för beslut om preventiva åtgärder. Klinisk bedömning av den enskilda patienten, inklusive faktorer som skalan inte täcker, måste väga in.

Källor

1. Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A, Holman V. The Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk. Nurs Res. 1987;36(4):205-10. PMID: 3299278
2. Huang C, Ma Y, Wang C, Jiang M, Yuet FL, Lv L, Han L. Predictive validity of the Braden scale for pressure injury risk assessment in adults: A systematic review and meta-analysis. Nurs Open. 2021;8(5):2194-2207. PMID: 33630407
3. Hyun S, Vermillion B, Newton C, Fall M, Li X, Kaewprag P, Moffatt-Bruce S, Lenz ER. Predictive validity of the Braden scale for patients in intensive care units. Am J Crit Care. 2013;22(6):514-520. PMID: 24186823
4. He W, Liu P, Chen HL. The Braden Scale cannot be used alone for assessing pressure ulcer risk in surgical patients: a meta-analysis. Ostomy Wound Manage. 2012;58(2):34-40. PMID: 22316631
5. Moore ZE, Patton D. Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2019;(1):CD006471. PMID: 30702158