ASAS-kriterier för axial spondylartrit (SpA)

Klinisk bakgrund

ASAS-kriterierna för axial spondylartrit (SpA) fyller ett klassificeringsbehov som uppstår därför att radiografisk sakroiliit, enligt modifierade New York-kriterierna från 1984, i genomsnitt tar 6 till 10 år att utvecklas efter symtomdebut [2]. Innan ASAS-kriterierna fanns inget standardiserat sätt att identifiera patienter i ett tidigt, icke-radiografiskt skede av sjukdomen. Kriterierna skapades för att fånga både radiografisk och icke-radiografisk axSpA i ett gemensamt ramverk och möjliggöra tidig klassificering för klinisk forskning och terapeutiska studier.

Klassificeringskriterier är inte diagnostiska kriterier. ASAS-kriterierna utvecklades för att skapa homogena patientgrupper för forskning, inte som en fristående diagnostisk checklista för enskilda patienter i klinisk vardag [1,2]. Denna distinktion är central för tolkningen.

Beräkning av ASAS

Obligatoriskt ingångskriterium är kronisk ryggsmärta av ≥3 månaders duration med debut före 45 års ålder. Med detta ingångskriterium uppfylls klassificeringen via en av två armar:

$$\text{ASAS axSpA uppfyllt om: } \begin{cases} \text{sakroiliit på bilddiagnostik} + \geq 1 \text{ SpA-kännetecken} & \text{(bilddiagnostikarmen)} \ \text{HLA-B27-positiv} + \geq 2 \text{ andra SpA-kännetecken} & \text{(kliniska armen)} \end{cases}$$

Bilddiagnostikarmen kräver sakroiliit på bilddiagnostik, definierad som aktiv inflammation på MRT starkt talande för SpA-associerad sakroiliit eller definitiv radiografisk sakroiliit enligt modifierade New York-kriterierna, plus minst ett av 11 SpA-kännetecken där HLA-B27 i sig räknas som ett kännetecken. Kliniska armen kräver HLA-B27-positivitet plus minst två ytterligare SpA-kännetecken, exklusive HLA-B27 från räkningen.

De 11 SpA-kännetecknen är: inflammatorisk ryggsmärta, artrit, entesit (häl), uveit (anterior, tidigare eller nuvarande), daktylit, psoriasis, Crohns sjukdom/ulcerös kolit, gott svar på NSAID, hereditet för spondylartrit, HLA-B27 och förhöjt CRP (efter uteslutande av andra orsaker).

Härledningskohort: Kriterierna utvecklades i en kohort om 649 patienter från 25 centra, alla med kronisk ryggsmärta (≥3 månader) och debut före 45 års ålder [1]. Efter diagnostisk utredning fick 60,2 % diagnosen axial spondylartrit; av dessa uppfyllde 70 % inte modifierade New York-kriterierna och klassificerades därmed som icke-radiografisk axSpA [1]. Kandidatkriterierna finjusterades i ett randomiserat urval om 40 % av fallen och validerades därefter i återstående 60 % [1].

Tolkning i praktiken

ASAS-kriterierna producerar inte en poängskala eller en riskgradient. De ger en binär klassificering: uppfylld eller inte uppfylld. Handläggningen beror på vilken arm som uppfylls och i vilken population kriterierna tillämpas.

Bilddiagnostikarmen har högst klassificeringssäkerhet eftersom sakroiliit på bilddiagnostik kombinerat med ett enda SpA-kännetecken har mycket hög specificitet [2]. Den kliniska armen, som kan uppfyllas utan bilddiagnostiska fynd, har lägre specificitet och patienterna har lägre risk för radiografisk progression [2].

Validering och prestanda

I härledningskohorten hade hela kriteriesetet en sensitivitet på 82,9 % och en specificitet på 84,4 % [2]. Bilddiagnostikarmen ensam hade en sensitivitet på 66,2 % och en specificitet på 97,3 % [2]. Specificiteten var högre än för äldre kriterieset: ESSG-kriterierna modifierade för MRT hade en specificitet på 65,1 % och modifierade Amor-kriterierna 77,5 %, vid jämförbar sensitivitet [2].

En metaanalys av observationskohorter med sammanlagt mer än 5 500 patienter fann en poolad specificitet på 87 % för hela kriteriesetet, med individuella studiers specificitet i intervallet 62 % till 95 % [2,3]. För bilddiagnostikarmen ensam var specificiteten 74 % till 99 %, och för den kliniska armen ensam 71 % till 97 % [2]. Poolad sensitivitet för hela kriteriesetet låg kring 82 % [3].

I ProSpA-studien, en amerikansk kohort av vuxna med kronisk ryggsmärta och debut före 45 års ålder, klassificerades 47 % som axSpA vid direkt tillämpning av kriterierna. Overall specificitet var 79 %, lägre än i mer selekterade remisspopulationer, vilket förklarades av lägre andel män och HLA-B27-positiva individer [2].

En långtidsuppföljning av den ursprungliga ASAS-kohorten (medel 4,4 års uppföljning, 394 deltagare) visade positiva prediktiva värden i intervallet 86 % till 96 % när reumatologens diagnos användes som referensstandard [2].

Begränsningar

Klassificering, inte diagnostik. Kriterierna är utformade för forskning och kohortdefinition. Att använda dem som ett fristående diagnostiskt verktyg utan klinisk bedömning överdriver sannolikheten för axSpA, särskilt i populationer med låg prevalens [1,2].

Låg prevalens försämrar specificiteten. I en okaliserad primärvårdspopulation, där prevalensen av axSpA bland unga vuxna med kronisk ryggsmärta kan vara omkring 5 %, kommer felklassificeringen att överväga rätt klassificering [2]. MRT-fynd av benmärgsödem i sakroiliakallederna kan förekomma hos upp till 21 % av unga vuxna med kronisk ryggsmärta, vilket ytterligare eroderar specificiteten hos bilddiagnostikarmen i lågprevalenspopulationer [2]. De ursprungliga prestandasiffrorna härrör från en kohort med 60 % prevalens av axSpA, vilket inte återspeglar en allmän primärvårdspopulation.

Kliniska armen och bilddiagnostikarmen är inte likvärdiga. Patienter som uppfyller endast den kliniska armen är mindre ofta män (42 % mot 59 %) och har lägre CRP (5,2 mot 11,6 mg/l) än dem som uppfyller bilddiagnostikarmen, två faktorer associerade med lägre risk för radiografisk progression [2]. Heterogeniteten mellan armarna är en känd svaghet.

MRT-definitionen är bred. ASAS-definitionen av sakroiliit på MRT kräver endast ett enstaka benmärgsödem på två konsekutiva snitt, eller mer än ett benmärgsödem på ett enda snitt [2]. Degenerativa förändringar kan ge liknande fynd, och benmärgsödem kan förekomma hos friska individer. I kriteriernas utvecklingsfas ändrades expertdiagnosen i 21 % av pappersfallen när MRT-resultatet lades till, vilket illustrerar hur starkt ett ensamt MRT-fynd påverkar klassificeringen [2].

Ingen viktning av kännetecken. Alla SpA-kännetecken viktas lika i kriterierna, trots att de skiljer sig avsevärt i diagnostisk styrka. En patient med HLA-B27 och sakroiliit på MRT har en positiv likelihoodkvot-produkt på 1314, jämfört med 70 för en patient med HLA-B27, inflammatorisk ryggsmärta och förhöjt CRP [2]. Kriterierna hanterar heller inte korrelationen mellan kännetecken, exempelvis mellan HLA-B27 och hereditet för spondylartrit [2].

Källor

1. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R m.fl. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis. 2009;68(6):777–83. PMID: 19297344
2. Dubreuil M, Deodhar AA. Axial spondyloarthritis classification criteria: the debate continues. Curr Opin Rheumatol. 2017;29(4):317–22. PMID: 28376062
3. Sepriano A, Rubio R, Ramiro S m.fl. Performance of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis: a systematic literature review and meta-analysis. Ann Rheum Dis. 2017;76(5):886–90. PMID: 28179264