Subkutana mykoser

Subkutana mykoser är vanligen kroniska implantationsinfektioner efter inokulation av miljö- eller zoonotiska svampar i dermis och subkutis. Sporotrikos är prototypen, men gruppen omfattar flera kliniskt och mikrobiologiskt skilda syndrom med risk för lymfatisk spridning, fistulering och destruktion av mjukdelar eller skelett. Tidig djup provtagning före antimykotisk behandling är central, eftersom korrekt art- och syndromdiagnos styr såväl läkemedelsval som behovet av kirurgi.

Definition, avgränsning och klassifikation

Subkutana mykoser är infektioner som vanligen uppkommer när en svamp från jord, växtmaterial eller ett infekterat djur implanteras genom ett penetrerande hudtrauma. Infektionen etableras i dermis eller subkutant fett och utvecklas ofta under veckor, månader eller år. Förloppet präglas av noduli, plaque, abscesser, granulomatös inflammation, ulceration eller fistelbildning. Vid avancerad sjukdom kan lymfkärl, fascia, muskulatur, senor, leder och skelett engageras.

Gruppen ska skiljas från ytliga mykoser, exempelvis dermatofytos, där infektionen huvudsakligen är begränsad till epidermalt keratin, hår eller naglar. Den skiljer sig också från primära och opportunistiska systemmykoser, som vanligen förvärvas genom inhalation eller endogen överväxt och sprids hematogent till lungor, centrala nervsystemet eller andra organ. Gränsen är dock funktionell snarare än absolut: en implantationsmykos kan hos en immunsupprimerad patient invadera djupt eller disseminera hematogent.

Klassifikationen blandar kliniska syndrom och vävnadsmorfologiska diagnoser. Samma svampsläkte kan orsaka olika manifestationer, och närbesläktade arter kan ge skilda kliniska förlopp. Dematiösa, det vill säga melaninpigmenterade, svampar kan exempelvis orsaka kromoblastomykos om de förekommer som sklerotiska kroppar i vävnad, men feohyfomykos om de växer som pigmenterade hyfer. Diagnosen bör därför uttrycka både kliniskt syndrom och identifierat agens när detta är möjligt.

Agens, morfologi och ekologiska reservoarer

Sporotrikos orsakas av arter inom Sporothrix schenckii-komplexet. Kliniskt relevanta arter är framför allt S. schenckii sensu stricto, S. brasiliensis, S. globosa och den sällsynta S. luriei. Arterna skiljer sig i geografisk utbredning, virulens, zoonotisk potential och ibland känslighet för antimykotika. S. brasiliensis är särskilt associerad med kattöverförd sporotrikos i Brasilien och kan ge uttalad kutan eller disseminerad sjukdom.

Sporothrix är termiskt dimorf. I miljön och vid odling omkring 25–30 °C växer organismen som mögel med septata hyfer och konidier. I human vävnad och vid cirka 35–37 °C övergår den till en jästlik fas. Temperaturväxlingen medför förändringar i cellvägg, metabolism och uttryck av adhesions- och virulensfaktorer, vilket förbättrar överlevnaden i däggdjursvävnad. I histologiska preparat är organismbördan ofta låg hos immunkompetenta patienter, varför typiska jästceller kan vara svåra att påvisa.

Kromoblastomykos orsakas huvudsakligen av dematiösa mögelsvampar, bland annat arter av Fonsecaea, Cladophialophora och närstående släkten. Feohyfomykos kan orsakas av ett betydligt bredare spektrum av pigmenterade svampar, exempelvis Exophiala, Alternaria och andra saprofyter. Det bruna eller svarta pigmentet beror på melanin i cellväggen och kan ses makroskopiskt i kolonier och mikroskopiskt i vävnad.

Eumycetom orsakas ofta av Madurella-arter, däribland M. mycetomatis, men även av andra filamentösa svampar. Reservoarerna är jord, trä, taggar, stickor och ruttnande vegetation. Svamparna har i regel låg smittsamhet och behöver implanteras genom en barriärskada. Exponering är därför vanligare än klinisk infektion, och lokala vävnadsförhållanden samt värdens immunrespons bidrar till om sjukdom etableras.

Inokulation, barriärförsvar och patogenes

Infektionen inleds typiskt med ett litet penetrerande trauma: en tagg, träflisa, sten, metallbit, djurklo eller annan kontaminerad struktur bryter epidermis och för ned konidier eller hyffragment i dermis. Organismen adhererar till extracellulär matrix och lokala celler, varefter den gror eller, för Sporothrix, övergår till vävnadsanpassad jästlik form. Nekrotisk vävnad, kvarvarande främmande material och dålig lokal perfusion kan underlätta etableringen.

Medfödda immunceller känner igen svampens cellväggskomponenter genom mönsterigenkänningsreceptorer. Dectin-1 binder framför allt β-glukaner, medan Toll-lika receptorer, däribland TLR2 och TLR4, bidrar till inflammatorisk signalering. Aktiveringen leder till cytokinsvar, fagocytos och rekrytering av neutrofiler och monocyter. Neutrofiler är särskilt betydelsefulla mot hyfer, som ofta är för stora för fullständig fagocytos och i stället angrips genom oxidativa mekanismer, granulaenzymer och extracellulära antimikrobiella strukturer.

Det adaptiva svaret domineras av cellmedierad immunitet. Th1-celler producerar bland annat interferon-γ, vilket aktiverar makrofager och förbättrar intracellulär avdödning. Th17-svar och IL-17 bidrar till neutrofilrekrytering och barriärförsvar. När organismen inte elimineras uppkommer granulom med epiteloida histiocyter, flerkärniga jätteceller, lymfocyter och varierande central suppuration eller nekros. Granulombildningen begränsar spridning men skapar samtidigt en kronisk vävnadsnisch.

Melanin hos dematiösa svampar kan minska oxidativ skada och försvåra fagocytär avdödning. Tjocka cellväggar, kompakta korn och biofilmsliknande växtsätt begränsar penetration av immunceller och antimykotika. Sporothrix kan spridas med lymfflödet längs ytliga lymfkärl och ge successiva noduli proximalt om inokulationsstället. Vid T-cellsdefekt, neutrofil dysfunktion eller farmakologisk immunsuppression försvagas den lokala kontrollen, vilket möjliggör invasion av ben och led eller hematogen dissemination.

Epidemiologi, smittvägar och riskgrupper

Subkutana mykoser förekommer globalt men är vanligast i tropiska och subtropiska områden där klimat, vegetation och yrkesexponering ökar kontakten med svamprika miljöer. Flera av tillstånden räknas som försummade infektioner. Förekomsten underskattas sannolikt genom begränsad tillgång till mykologisk diagnostik, långsamt sjukdomsförlopp och sammanblandning med bakteriella infektioner, tuberkulos eller tumörsjukdom.

Jordbrukare, skogsarbetare, trädgårdsarbetare och personer som hanterar ved eller växtmaterial löper ökad risk. Inokulation sker genom taggar, stickor, skärsår och kontaminerade skrubbsår. Mycetom drabbar ofta foten efter barfotagång i områden där jord och växtfragment kan penetrera huden. Även små trauman som patienten inte minns kan vara tillräckliga, och avsaknad av dokumenterad skada utesluter därför inte implantationsmykos.

Zoonotisk sporotrikos är epidemiologiskt särskilt viktig. Infekterade katter kan ha ulcererade lesioner med hög organismbörda, framför allt vid infektion med S. brasiliensis. Människor smittas genom rivning, bett eller genom att exsudat kommer i kontakt med skadad hud eller slemhinna. Veterinärpersonal, djurägare och personer som vårdar sjuka katter är riskgrupper. Person-till-person-smitta är däremot ytterst ovanlig.

Risken för djup eller disseminerad sjukdom ökar vid avancerad hivinfektion, hematologisk malignitet, transplantation, cytostatikabehandling och systemisk kortikosteroidbehandling. Alkoholöverkonsumtion är en etablerad riskmarkör för svår sporotrikos. Diabetes, perifer kärlsjukdom, neuropati och kroniska sår kan dessutom försvåra lokal läkning och medföra att djup vävnads- eller skelettpåverkan upptäcks sent.

Klinisk bedömning av kroniska subkutana lesioner

Anamnesen ska kartlägga debut, progressionshastighet och möjlig inkubationstid. Fråga om bostadsort och resor, arbete med jord eller växtmaterial, barfotagång, tagg- eller stickskada, främmande kropp och kontakt med katter eller andra djur. Dokumentera immunsuppressiva sjukdomar och läkemedel, alkoholöverkonsumtion samt tidigare behandling med antibiotika, antimykotika eller kortikosteroider. Utebliven effekt av upprepade antibiotikakurer bör väcka misstanke om svamp, mykobakterier eller annan kronisk infektion.

Status bör omfatta hela den engagerade extremiteten och regionala lymfkörtelstationer, inte bara den mest framträdande lesionen. Beskriv primärlesionens storlek, konsistens, ömhet, färg, fjällning, hyperkeratos, ulceration och sekretion. Palpera stråkformiga lymfbanor och leta efter proximala noduli. Vid fistlar ska antal, utbredning och eventuella korn dokumenteras. Bedöm sensibilitet, distal cirkulation, ledfunktion och tecken på djup fixering.

Systemsymtom är ofta frånvarande vid lokal sjukdom. Feber, viktnedgång, hosta, neurologiska symtom, skelettsmärta eller multipla icke-sammanhängande hudlesioner talar däremot för djup eller disseminerad infektion. Smärta och funktionsnedsättning kan indikera engagemang av sena, led eller ben även när hudförändringarna förefaller begränsade.

Sporotrikos: kutana former

Inkubationstiden vid sporotrikos är vanligen omkring 1–3 veckor, men intervallet kan sträcka sig från några dagar till flera månader. Primärlesionen är oftast en papel eller fast nodulus vid inokulationsstället, vanligen på hand, underarm eller annan exponerad kroppsdel. Lesionen är ofta smärtfri eller endast lätt öm och kan successivt mjukna, ulcerera och täckas av skorpa.

Den lymfokutana formen är vanligast. Efter primärlesionen uppkommer successiva subkutana noduli längs dränerande ytliga lymfkärl, vanligen i proximal riktning. Noduli kan förbli slutna eller ulcerera, och mellanliggande lymfkärl kan kännas som stråk. Regional lymfadenopati är oftast diskret eller saknas. Uttalad feber och allmänpåverkan är ovanliga vid okomplicerad lymfokutan sjukdom.

Vid fixerad kutan sporotrikos stannar infektionen vid inokulationsområdet och bildar en solitär nodulus, ulceration eller verrukös plaque utan klinisk lymfatisk spridning. Detta kan spegla låg inokulationsbörda, agensskillnader eller effektiv lokal immunitet. Multifokal kutan sporotrikos innebär flera hudlesioner men måste skiljas från hematogent disseminerad sjukdom, särskilt hos immunsupprimerade patienter.

Ansikte och ögonlock kan engageras efter direkt inokulation eller kontakt med infekterat kattsekret. Konjunktival infektion kan ge granulomatös konjunktivit och regional lymfadenopati. Slemhinneengagemang är ovanligt men förekommer. Lesioner på dessa lokaler kan avvika från det klassiska lymfokutana mönstret och kräver låg tröskel för biopsi och riktad odling.

Sporotrikos: extrakutan och disseminerad sjukdom

Osteoartikulär sporotrikos utvecklas genom direkt extension eller hematogen spridning. Den kan yttra sig som kronisk monoartrit, bursit, tenosynovit eller osteit, ofta med långsam funktionsförsämring och begränsade systemiska inflammationssymtom. Synovialvätska kan vara inflammatorisk utan att rutinmässig bakterieodling ger växt. Diagnosen kräver ofta synovial- eller benbiopsi för svampodling och histopatologi.

Pulmonell sporotrikos uppkommer vanligen efter inhalation och är betydligt mer sällsynt än kutan sjukdom. Kliniken kan likna tuberkulos eller annan kronisk lunginfektion med hosta, viktnedgång, dyspné, hemoptys och kavitära förändringar. Underliggande lungsjukdom och alkoholöverkonsumtion kan öka risken. Isolering av Sporothrix från luftvägsprov måste värderas tillsammans med radiologi och tecken på vävnadsinfektion.

Hematogen dissemination kan omfatta hud, leder, skelett, lungor och centrala nervsystemet. Meningit är sällsynt men allvarlig och kan ha ett subakut eller kroniskt förlopp. Risken är förhöjd vid avancerad hivinfektion, hematologisk malignitet, transplantation och systemisk kortikosteroidbehandling. Hög organismbörda kan då göra svampen lättare att påvisa histologiskt än vid lokal sjukdom.

Feber, multipla hudlesioner, nytillkommen huvudvärk, neurologiska symtom, hosta, skelettsmärta eller artrit ska utlösa utredning för dissemination. Utredningen anpassas efter kliniken och kan omfatta blododling för svamp, lungradiologi, ledpunktion, ben- eller synovialbiopsi och lumbalpunktion. Samtidigt bör graden av immunsuppression kartläggas, inklusive hivtest när detta är kliniskt motiverat.

Kromoblastomykos och feohyfomykos

Kromoblastomykos är en långsamt progredierande implantationsinfektion orsakad av dematiösa svampar. Den sitter oftast på fot, underben eller annan exponerad del av nedre extremiteten. En initial papel eller nodulus utvecklas under månader till år till en välavgränsad verrukös, hyperkeratotisk eller blomkålsliknande plaque. Satellitförändringar kan uppkomma genom autoinokulation eller lokal lymfatisk spridning.

Det definierande vävnadsfyndet är muriforma sklerotiska kroppar, även kallade kopparkroppar eller Medlar bodies. De är runda till polyedriska, brunpigmenterade, tjockväggiga strukturer med både tvärgående och längsgående septa. De förekommer i granulomatös och ofta pseudoepiteliomatöst hyperplastisk vävnad. Den epidermala hyperplasin kan histologiskt och kliniskt förväxlas med skivepitelcancer.

Feohyfomykos är i stället ett samlingsbegrepp för infektion där dematiösa svampar ses som pigmenterade, septata hyfer, pseudohyfer eller jästlika element i vävnad. Några sklerotiska kroppar ska inte dominera bilden. Lokal sjukdom ger ofta en långsamt växande subkutan cysta eller abscess, exempelvis på hand, fot, knä eller underarm efter mindre trauma.

Hos immunsupprimerade kan feohyfomykos bli invasiv eller disseminerad. Hudnoduli kan då vara markörer för hematogen infektion, och vissa arter har förmåga att angripa centrala nervsystemet. Artbestämning och resistensbestämning får därför större betydelse än vid en liten, fullständigt exciderad cysta hos en immunkompetent patient.

Eumycetom och andra sällsynta implantationsmykoser

Mycetom är ett kroniskt kliniskt syndrom med en klassisk triad: tumefaktion, multipla dränerande sinusgångar och avgående korn. Foten är vanligast drabbad, vilket har gett benämningen madura foot, men även hand, ben och andra kroppsdelar kan engageras. Svamporsakad sjukdom benämns eumycetom, medan bakteriell sjukdom orsakad av filamentösa bakterier benämns aktinomycetom.

Korn består av tätt organiserade kolonier av agens och kan vara svarta, bleka, gula eller röda beroende på organism. Kornens färg ger diagnostisk vägledning men är inte tillräcklig för säker etiologisk klassifikation. Svarta korn talar starkt för vissa eumycetomagens, bland annat Madurella, medan bleka korn kan förekomma vid både eumycetom och aktinomycetom. Mikroskopi, histopatologi och odling krävs.

Infektionen fortskrider långsamt genom subkutis till fascia och muskel. När ben engageras uppkommer multipla osteolytiska lesioner, deformitet och funktionsförlust. En till synes begränsad hudöppning kan stå i förbindelse med ett omfattande nätverk av abscesser och sinusgångar. Kartläggning före kirurgi är därför nödvändig.

Sällsynta implantationsmykoser omfattar entomoftoramycos, lobomykos och hyalohyphomykotiska infektioner. Entomoftoramycos kan ge fast, långsamt tilltagande subkutan svullnad. Lobomykos ger kroniska keloidliknande noduli och är associerad med tropiska områden. Hyalohyphomykos betecknar infektion med opigmenterade hyalina hyfer och kan orsakas av flera opportunistiska mögelsvampar; kliniken varierar från lokal nodulus till invasiv sjukdom.

Provtagning, direktmikroskopi och histopatologi

Prov bör tas före antimykotisk behandling när patientens tillstånd tillåter. Djup stans- eller excisionsbiopsi från aktiv lesionskant och subkutis ger högre diagnostiskt utbyte än ytlig provtagning. Vid abscess tas aspirat eller vävnad från abscessväggen. Exsudat och synliga mycetomkorn samlas i sterilt kärl. Vid misstänkt ben-, led- eller senskideengagemang krävs prov från den berörda djupa strukturen.

Ytlig sårpinne har låg specificitet eftersom fyndet kan spegla kolonisation eller miljökontamination. Ett växande mögel från en sådan pinne bevisar inte invasiv infektion. Prov ska om möjligt delas för svampodling, histopatologi och molekylär diagnostik. Formalinfixerat material kan inte odlas; färsk vävnad måste därför skickas separat i sterilt kärl enligt lokala laboratorieanvisningar.

Direktmikroskopi med kaliumhydroxid, KOH, löser upp vävnads- och keratinmaterial och kan synliggöra hyfer eller korn. Calcofluor binder svampcellvägg och ökar känsligheten vid fluorescensmikroskopi. I vävnad används främst PAS och Grocotts metenaminsilverfärgning. Fontana–Masson kan påvisa melanin och stödja diagnos av infektion med dematiösa svampar.

Vid sporotrikos kan små ovala eller cigarrformade jästceller ses, men de är ofta sparsamma. Asteroidkroppar består av ett centralt jästliknande element omgivet av radiärt eosinofilt material, sannolikt immunkomplex och värdproteiner. Fyndet är suggestivt men inte patognomont. Kromoblastomykos kännetecknas av sklerotiska kroppar, medan eumycetom visar korn omgivna av neutrofil inflammation, granulom, fibros och ibland Splendore–Hoeppli-liknande material.

Odling, artbestämning och bilddiagnostik

Odling utförs på lämpligt svampmedium, vanligen vid cirka 25–30 °C för att främja mögelfas. Växt kan ses efter dagar men kan kräva flera veckor. Vid misstänkt dimorf svamp kan omvandling till jästlik fas eller andra kompletterande metoder behövas. Negativ odling utesluter inte infektion, särskilt efter liten provmängd, ytlig provtagning eller föregående antimykotisk behandling.

Traditionell identifiering bygger på kolonimorfologi, pigmentering, hyfstruktur och konidiebildning. MALDI-TOF kan ge snabb artbestämning om referensdatabasen innehåller organismen och provberedningen är validerad. Sekvensering av ribosomalt ITS-område är värdefull vid ovanliga isolat, atypisk morfologi eller arter inom svårdifferentierade komplex. Resultatet måste värderas mot histopatologi och klinik för att skilja patogen från kontaminant.

Bilddiagnostik kartlägger omfattningen men fastställer sällan etiologin. Ultraljud kan identifiera cystor, abscesser och mycetomkorn samt vägleda aspiration. Magnetresonanstomografi är bäst för att bedöma fascia, muskel, senskida, led och benmärg. Slätröntgen kan visa etablerad osteolys, medan datortomografi ger bättre detaljbedömning av kortikalt ben och komplex anatomisk utbredning.

Sporothrix mögelfas kan producera infektiösa konidier och ska hanteras med adekvata biosäkerhetsrutiner. Laboratoriet bör informeras vid klinisk misstanke om sporotrikos så att odling, inkubation och vidare hantering planeras korrekt. Onödig manipulation av mogna mögelkulturer utanför säkerhetsutrustning bör undvikas.

Differentialdiagnoser och diagnostiska fallgropar

Sporotrikoid nodulär lymfangit är ett kliniskt mönster, inte en etiologisk diagnos. Förutom sporotrikos kan det orsakas av atypiska mykobakterier, särskilt efter vattenexponering, samt av nocardios, kutan leishmaniasis och tularemi. Kutan tuberkulos, bakteriella abscesser och kronisk osteomyelit kan ge andra överlappande manifestationer. Geografi, exponering och vävnadsprov är mer diskriminerande än lesionernas utseende ensamt.

Icke-infektiösa differentialdiagnoser innefattar främmandekroppsgranulom, inflammerad epidermoidcysta, pyoderma gangrenos och skivepitelcancer. Verrukösa svampinfektioner kan ge pseudoepiteliomatös hyperplasi som misstolkas som malignitet, medan långvarig kromoblastomykos i sällsynta fall faktiskt kan kompliceras av skivepitelcancer. Biopsin måste därför vara tillräckligt djup och representativ för både mikrobiologisk och histologisk bedömning.

Kortikosteroider kan minska erytem och inflammation utan att eliminera organismen. Steroidmodifierade lesioner kan bli mer utbredda, mindre typiska och organismrika. Frånvaro av kraftig inflammation efter lokal eller systemisk steroidbehandling får därför inte tolkas som frånvaro av infektion. Empirisk immunsuppression vid odiagnostiserad kronisk ulceration bör undvikas tills infektiösa orsaker har bedömts.

Vanliga laboratoriefallgropar är kontaminerad odling, otillräcklig inkubation och att vävnad endast skickas i formalin. Asteroidkroppar är inte specifika för sporotrikos. Pigmenterad svamp i odling är inte liktydigt med kromoblastomykos; vävnadsformen avgör syndromet. Eumycetom och aktinomycetom får inte särskiljas enbart utifrån kornfärg, eftersom behandlingen skiljer sig fundamentalt.

Antimykotisk och kirurgisk behandling

Kutan och lymfokutan sporotrikos behandlas vanligen med itrakonazol 200 mg per dygn. Behandlingen fortsätter till klinisk läkning och ytterligare 2–4 veckor, ofta sammanlagt 3–6 månader. Långsamt svar ska föranleda kontroll av följsamhet, absorption, interaktioner, artdiagnos och eventuellt djupare engagemang. Lokal värmebehandling kan ha en kompletterande roll vid begränsad kutan sjukdom, men ersätter inte systemisk behandling när lymfkärl eller djupa strukturer är engagerade.

Svår, disseminerad, pulmonell eller centralnervös sporotrikos kräver initial behandling med intravenöst liposomalt amfotericin B, följd av långvarig azolbehandling när klinisk stabilisering har uppnåtts. Osteoartikulär sjukdom kräver längre behandling än okomplicerad kutan infektion. Dränage, synovektomi eller kirurgisk sanering kan behövas vid abscess, nekrotisk vävnad eller mekaniskt komprometterad led.

Itrakonazol hämmar svampens lanosterol-14α-demetylas och därmed ergosterolsyntesen. Preparatet har betydande interaktioner genom cytokrom P450-systemet och kan påverkas av magsäckens pH och beredningsform. Leverprover kontrolleras före och under långvarig behandling. Koncentrationsbestämning bör övervägas vid djup infektion, bristande kliniskt svar, osäker absorption, gastrointestinal sjukdom eller interagerande läkemedel. Negativ inotrop effekt och risk för hjärtsvikt måste beaktas.

Systemiska azoler undviks om möjligt under graviditet. Amfotericin B är generellt det systemiska alternativ som har längst klinisk erfarenhet vid allvarlig mykos hos gravida. Behandlingsbeslut ska individualiseras tillsammans med infektionsspecialist, obstetriker och vid behov klinisk farmakolog.

Kromoblastomykos behandlas ofta med långvarigt itrakonazol eller terbinafin. Små lesioner kan excideras, kryobehandlas eller behandlas med andra lokalt destruktiva metoder, medan omfattande sjukdom vanligen kräver kombinerad medicinsk och fysikalisk behandling. Behandlingssvaret är långsamt och recidivrisken betydande, särskilt vid tjocka hyperkeratotiska lesioner.

Vid eumycetom kombineras långvarig azolbehandling, ofta minst 6–12 månader, med kirurgisk excision när förändringen är resektabel. Omfattande benengagemang kan kräva upprepade ingrepp och i avancerade fall amputation. Feohyfomykotiska cystor behandlas i första hand med fullständig excision när detta är möjligt; antimykotika läggs till vid ofullständig resektion, djup infektion, immunsuppression eller disseminerad sjukdom och väljs utifrån art och känslighetsdata.

Uppföljning, prognos, komplikationer och prevention

Behandlingssvaret bedöms kliniskt genom minskad nodulering och tumefaktion, läkning av ulcerationer och fistlar, upphörd sekretion samt förbättrad funktion. Fotografisk dokumentation och standardiserad mätning av lesioner underlättar långtidsuppföljningen. Vid ben-, led- eller djup mjukdelssjukdom kompletteras kliniken med upprepad bilddiagnostik; radiologisk normalisering kan släpa efter den kliniska förbättringen.

Leverstatus följs under azolbehandling och njurfunktion samt elektrolyter under behandling med amfotericin B. Läkemedelslistan ska granskas upprepat eftersom azoler kan ge både minskade antimykotikakoncentrationer och toxiskt förhöjda nivåer av andra läkemedel. Ett skenbart terapisvar kan följas av recidiv, särskilt efter otillräcklig behandlingstid, låg läkemedelsexponering eller kvarvarande infekterad vävnad. Uppföljning bör därför fortsätta efter avslutad behandling.

Komplikationerna omfattar sekundär bakterieinfektion, kroniskt lymfödem, fibros, kontrakturer och funktionsförlust. Mycetom kan orsaka omfattande osteolys och deformitet. Kromoblastomykos kan kompliceras av lymfatisk obstruktion och, sällsynt, malign transformation till skivepitelcancer i långvariga lesioner. Disseminerad sporotrikos och invasiv feohyfomykos kan vara livshotande hos gravt immunsupprimerade.

Prevention bygger på att minska inokulationsrisken. Skor bör användas vid arbete eller gång i jord i endemiska områden, och handskar, långärmade kläder och ögonskydd kan vara motiverade vid hantering av taggigt eller ruttnande växtmaterial. Sår ska rengöras och främmande material avlägsnas. Små långvariga noduli efter miljötrauma bör bedömas tidigt i stället för att behandlas med upprepade empiriska antibiotikakurer.

Vid misstänkt sporotrikos hos katt ska direktkontakt med lesioner och exsudat undvikas. Handskar och skyddande klädsel används vid vård, och handhygien utförs efter kontakt. Bett och rivsår rengörs omedelbart och följs kliniskt. Veterinär utredning och behandling av katten minskar fortsatt zoonotisk exponering; djuret bör inte överges eller avlivas utan veterinärmedicinsk bedömning.

Källor

• Fungal infection
• Svampinfektion
• Fungal infection