Anaeroba bakterier

Anaeroba bakterier är centrala delar av människans normalflora men kan orsaka snabbt progredierande och livshotande infektion när slemhinnebarriärer bryts och låg syrespänning, ischemi eller nekros etableras. Diagnostiken kräver representativ djup provtagning och syrefri transport. Behandlingen kombinerar vanligen kirurgisk eller radiologisk source control med antibiotika riktade mot både anaeroba och samtidiga fakultativt anaeroba bakterier.

Definition, avgränsning och klinisk betydelse

Anaeroba bakterier definieras funktionellt genom att de kan växa och utvinna energi utan molekylärt syre, O₂. ATP bildas då genom fermentation, anaerob respiration eller en kombination av dessa. Definitionen beskriver metabolism och tillväxtbetingelser, inte en taxonomisk grupp: anaerobi förekommer i många obesläktade bakterielinjer, från gramnegativa tarmbakterier till sporbildande grampositiva stavar.

Syreberoendet utgör ett kontinuum. En obligat anaerob använder inte O₂ som terminal elektronacceptor och hämmas eller skadas av syreexponering. En aerotolerant anaerob använder inte syre för energiproduktion men kan överleva exponering genom antioxidativa försvarssystem. Fakultativt anaeroba bakterier, exempelvis många Enterobacterales, kan växla mellan aerob respiration, anaerob respiration och fermentation. Mikroaerofila bakterier behöver däremot en låg syrehalt för optimal tillväxt och är därför inte egentliga anaerober.

Kliniska anaerobinfektioner är vanligen endogena. De uppstår när mikrobiota från munhåla, tarm eller genitalia inokuleras i normalt steril vävnad efter exempelvis aspiration, perforation, trauma eller kirurgi. Infektionerna är ofta polymikrobiella, abscessbildande och associerade med nekros eller nedsatt perfusion. Begreppen ska hållas isär: en anaerob bakterie beskriver en organism, en anaerob infektion ett kliniskt syndrom där anaerober bidrar till patologin, och anaerob odling en laboratoriemetod. Ett positivt anaerobt fynd kan vara kontamination eller kolonisation, medan en kliniskt sannolik anaerobinfektion kan ge negativ odling efter syreexponering eller antibiotikabehandling.

Syretolerans och oxidativ stress

När molekylärt syre tar upp en elektron bildas superoxid, O₂⁻. Superoxid kan spontant eller enzymatiskt omvandlas till väteperoxid, H₂O₂. I närvaro av reducerat järn kan väteperoxid genom Fentonreaktion bilda hydroxylradikaler, OH•, som är mycket reaktiva och saknar specifikt enzymatiskt oskadliggörande system. Den stegvisa partiella reduktionen av syre skapar därför reaktiva syreföreningar även när bakterien inte använder O₂ respiratoriskt.

Superoxid oxiderar järn–svavelkluster i bland annat dehydratase-enzymer och frisätter järn, vilket samtidigt förstärker hydroxylradikalbildningen. Hydroxylradikaler skadar DNA-baser och deoxiribos, inducerar enkel- och dubbelsträngsbrott samt angriper membranlipider och proteiner. Väteperoxid diffunderar relativt långt och kan inaktivera centrala metabola enzymer. För en strikt anaerob innebär detta att kort syreexponering kan stoppa metabolismen innan cellen dör.

Skyddet är artspecifikt och omfattar flera system:

• Superoxiddismutas omvandlar superoxid till H₂O₂ och O₂.
• Katalas omvandlar H₂O₂ till vatten och syre.
• Peroxidaser reducerar peroxider med hjälp av cellulära elektrondonatorer.
• Rubrerytrin och närbesläktade proteiner bidrar till peroxidreduktion hos flera anaerober.
• Glutation, cystein, askorbat och andra reducerande metaboliter kan buffra redoxstress.
• Reparationssystem för DNA och järn–svavelproteiner begränsar sekundär skada.

Syrekänslighet kan därför inte förutsägas enbart utifrån etiketten obligat anaerob. Tillväxt påverkas av redoxpotential, näringsmedium, mängden antioxidativa ämnen, inokulumstorlek och exponeringstid. Ett stort inokulum kan konsumera syre och skapa skyddade mikronischer, medan ett litet prov snabbt förlorar viabilitet. Kliniskt förklarar detta varför luftkontakt under transport kan ge falskt negativ odling och varför nekrotisk, dåligt perfunderad vävnad selekterar för anaerob tillväxt.

Anaerob energimetabolism

Vid fermentation fungerar organiska föreningar som både elektrondonatorer och slutliga elektronacceptorer. Glykolysen omvandlar glukos till pyruvat och ger vanligen netto 2 ATP per glukos genom substratnivåfosforylering. Samtidigt reduceras NAD⁺ till NADH. För att glykolysen ska fortsätta måste NAD⁺ återbildas; bakterien reducerar därför pyruvat eller pyruvatderivat till exempelvis laktat, succinat, etanol eller andra organiska slutprodukter.

Anaerob respiration använder däremot en elektrontransportkedja. Elektroner förs från reducerade substrat via membranbundna bärare till en annan terminal elektronacceptor än O₂, exempelvis nitrat, fumarat eller sulfat. Elektrontransporten kan driva protontranslokation över cytoplasmamembranet. Den resulterande protongradienten utnyttjas av ATP-syntas och ger vanligen högre energiutbyte än ren fermentation, även om utbytet varierar betydligt med elektronacceptorns reduktionspotential och den aktuella elektrontransportkedjan.

Metaboliterna får kliniska konsekvenser. Kortkedjiga fettsyror och andra organiska syror sänker lokalt pH, påverkar vävnad och hämmar vissa konkurrerande bakterier. CO₂ och H₂ kan bidra till gasbildning, medan H₂S och flyktiga svavel- eller aminkomponenter bidrar till karakteristisk lukt. Gas eller dålig lukt är dock varken nödvändiga eller specifika fynd; gas kan också produceras av fakultativa bakterier och lukt kan saknas trots omfattande anaerob infektion.

Taxonomi och kliniskt viktiga bakteriegrupper

De kliniskt viktigaste anaeroberna kan praktiskt grupperas efter gramfärgning, morfologi och sporbildning. Artbestämning är betydelsefull eftersom känsligheten för metronidazol, penicillin, klindamycin och andra preparat skiljer sig mellan grupperna.

Bacteroides fragilis-gruppen hör till kolonfloran och är särskilt betydelsefull vid intraabdominella infektioner. Polysackaridkapsel, vävnadsenzymer och frekvent betalaktamasproduktion främjar abscessbildning och behandlingssvikt med oskyddade penicilliner. Prevotella och Porphyromonas är vanliga i munhåla och gingivalfickor. Fusobacterium necrophorum kan orsaka Lemierres syndrom, medan F. nucleatum bland annat förekommer vid parodontala och aspirativa infektioner.

Grampositiva anaeroba kocker ingår ofta i polymikrobiella infektioner och kan förbises eller sammanföras på gruppnivå. Finegoldia magna kan uttrycka adhesiner och proteinnedbrytande faktorer och förekommer vid djupa mjukdels-, ben- och protesinfektioner. Cutibacterium acnes växer långsamt, koloniserar talgkörtelrika folliklar och bildar biofilm på främmande material, särskilt kring axelimplantat.

Actinomyces är förgrenade grampositiva stavar som är aerotoleranta eller mikroaerofila snarare än klassiskt strikt anaeroba. De orsakar en långsam, infiltrativ infektion med fibros, fistlar och ibland makroskopiska granula. Släktena Clostridium och Clostridioides är sporbildande. Clostridioides difficile avviker kliniskt genom att främst orsaka toxinmedierad diarré och kolit efter mikrobiotarubbning, inte klassisk invasiv abscessinfektion.

Normalflora och ekologiska nischer

Kolon är människans största anaeroba ekosystem. Bakterietätheten kan uppgå till omkring 10¹¹–10¹² celler per gram tarminnehåll, och obligata anaerober dominerar numerärt. Syre som diffunderar från slemhinnan förbrukas av epitel och mikroorganismer, vilket skapar en brant gradient från en relativt mer oxiderad slemhinnenära zon till en starkt reducerad tarmlumen.

Anaerober fermenterar kostfibrer och andra kolhydrater som värdens enzymer inte har brutit ned. Acetat, propionat och butyrat absorberas och påverkar epitelmetabolism, immunreglering och tarmlumens pH. Mikrofloran ger också kolonisationsresistens genom konkurrens om näring och receptorer, produktion av hämmande metaboliter samt upprätthållande av en ekologisk miljö som försvårar etablering av exogena patogener.

Andra viktiga nischer är:

• tandplack, gingivalfickor och devitaliserade tandrötter
• tonsillkryptor och övre luftvägar
• vagina, där mikrobiotans sammansättning påverkas av hormoner och pH
• talgkörtelrika hudfolliklar
• distala gastrointestinalkanalen och perineum.

Mikrobiotans sammansättning varierar med anatomi, ålder, kost, hormonstatus, antibiotikaexponering och sjukdom. Antibiotika kan minska kolonisationsresistensen och selektera resistenta anaerober eller möjliggöra överväxt av C. difficile. Samtidigt innebär ett odlingsfynd från en koloniserad lokal inte automatiskt infektion; fyndet måste värderas mot provets djup, inflammatoriska tecken och den kliniska bilden.

Från kolonisation till invasiv infektion

Patogenesen börjar vanligen med att en anatomisk barriär bryts. Exempel är tarmperforation, slemhinneskada efter kirurgi, periodontal infektion, aspiration av orofaryngealt innehåll eller kontamination av ischemisk vävnad. Blandflora inokuleras då i en vävnad där bakterierna normalt inte förekommer.

Initial inflammation, ödem och mikrovaskulär trombos försämrar perfusionen. Syretillförseln minskar samtidigt som fakultativt anaeroba bakterier och inflammatoriska celler förbrukar O₂. Redoxpotentialen sjunker, vävnad nekrotiseras och den lokala miljön blir gynnsam för strikt anaeroba arter. Fibrinutfällning och kapselbildning avgränsar processen men försvårar fagocytos och antibiotikapenetration, vilket leder till abscess.

Polymikrobiell synergi är central. Fakultativa bakterier sänker syrenivån och kan tillhandahålla tillväxtfaktorer. Anaerober bidrar med kapsel, kollagenaser, hyaluronidaser, proteaser, toxiner och metaboliter som försämrar vävnad och immunförsvar. Vissa bakteriers betalaktamasproduktion kan dessutom skydda andra arter i samma fokus.

Predisponerande faktorer är främmande kropp, diabetes, perifer ischemi, malignitet, neutropeni, tarmischemi och nyligen genomgången kirurgi. Obstruktion och slutna anatomiska rum är särskilt riskabla eftersom sekretstagnation, tryckökning och försämrad perfusion gynnar nekros. Enbart antibiotika är därför ofta otillräckligt om abscess, devitaliserad vävnad eller främmande material kvarstår.

Kliniska kännetecken och varningssignaler

Anaerob genes bör misstänkas när infektionen utgår från en slemhinnenära lokal och kombineras med abscess, vävnadsnekros eller trombos. Illaluktande sekret och gas i vävnad är klassiska men osäkra fynd. Septisk tromboflebit, fistelbildning och utebliven effekt av antibiotika som saknar anaerob aktivitet stärker misstanken.

Frånvaro av gas, lukt eller abscess utesluter inte anaerober. Tidig klostridial myonekros kan domineras av oproportionerligt svår smärta, snabbt ökande svullnad och systemtoxicitet innan tydlig krepitation uppträder. Nekrotiserande mjukdelsinfektion misstänks vid smärta utöver synliga hudfynd, snabb progress, bullae, hudanestesi, missfärgning, hypotension eller laktatstegring. Misstanken kräver omedelbar kirurgisk exploration och får inte fördröjas av bilddiagnostik.

Medvetandepåverkan, chock, stigande syrgasbehov och progredierande organsvikt kräver akut sepsis- och intensivvårdsbedömning. Nytillkommen fokalneurologi, kramper, personlighetsförändring eller tecken på förhöjt intrakraniellt tryck vid odontogen, otogen eller sinuitrelaterad infektion ska väcka misstanke om hjärnabscess eller subduralempyem.

Infektioner utgående från munhåla och luftvägar

Odontogena infektioner är vanligen polymikrobiella med orala streptokocker, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, Parvimonas och andra anaerober. Spridning kan ske till submandibulära, sublinguala och djupa cervikala spatier. Trismus, sväljningssvårigheter, dregling, tungbaslyft eller stridor kräver omedelbar luftvägsbedömning. Datortomografi med kontrast används för att kartlägga djup abscess, men dränage och sanering av tandfokus är ofta avgörande.

Peritonsillär abscess och djup halsabscess kan kompliceras av mediastinit eller kärlinvasion. Lemierres syndrom orsakas typiskt av F. necrophorum efter faryngotonsillit och karakteriseras av septisk tromboflebit i vena jugularis interna med embolisering, ofta till lungorna. Halssmärta, svullnad längs sternocleidomastoideus och septiska lunginfiltrat motiverar kontrastförstärkt halsdiagnostik och bedömning av thorax.

Cervikofacial aktinomykos är en långsamt progredierande infektion efter slemhinneskada, ofta vid dålig tandstatus. Hård infiltrativ svullnad, fistelgångar och granula är typiska. Infektionen korsar anatomiska vävnadsplan och kan efterlikna malignitet; djup biopsi för histologi och förlängd odling är mer värdefull än ytligt fistelprov.

Aspiration av orofaryngeal blandflora gynnas av nedsatt medvetande, dysfagi, kräkning, neurologisk sjukdom och dålig tandstatus. Komplikationer är nekrotiserande pneumoni, lungabscess och empyem. Bilddiagnostik identifierar kavitering och pleuravätska. Empyem kräver vanligen pleuradränage; bronkoskopi övervägs vid främmande kropp, obstruktion eller utebliven förbättring.

Intraabdominella och gynekologiska infektioner

Anaerober är centrala vid infektion distalt i gastrointestinalkanalen. Perforerad appendicit, komplicerad divertikulit, tarmischemi, anastomosläckage och sekundär peritonit ger typiskt en blandning av gramnegativa fakultativa stavar, streptokocker och anaerober, särskilt Bacteroides fragilis-gruppen. Leverabscess kan uppstå genom portavenös spridning, gallvägsinfektion eller direkt spridning från ett intraabdominellt fokus.

Mikrobiologin påverkas av anatomisk nivå och vårdmiljö. Distal tarmflora innehåller fler obligata anaerober än proximala gastrointestinalkanalen. Vid vårdrelaterad eller postoperativ infektion tillkommer större sannolikhet för resistenta gramnegativa bakterier, enterokocker och selekterade anaerober efter antibiotikaexponering. Kolangit är ofta fakultativt dominerad men anaerober blir mer relevanta vid svår sjukdom, obstruktion, tidigare kirurgi eller anastomoser.

Source control är avgörande och kan bestå av operation, endoskopisk avlastning eller perkutant radiologiskt dränage. Antibiotika steriliserar sällan en större, avgränsad abscess eller korrigerar en pågående perforation. Behandlingslängden ska därför relateras till om läckaget har åtgärdats, nekrotisk vävnad avlägsnats och adekvat dränage uppnåtts.

Bakteriell vaginos är en dysbios med minskad laktobacilldominans och ökning av bland annat anaeroba bakterier; tillståndet är inte liktydigt med invasiv bäckeninfektion. Vid endometrit, tuboovarialabscess och postoperativ bäckeninfektion är infektionen däremot ofta polymikrobiell med vaginala och enteriska bakterier. Större tuboovarialabscess, klinisk försämring eller uteblivet behandlingssvar kan kräva dränage eller kirurgi.

Hud-, mjukdels-, skelett- och implantatinfektioner

Anaerober förekommer särskilt i kroniska, djupa eller ischemiska sår. Diabetiska fotinfektioner, infekterade trycksår och sår vid arteriell insufficiens kan vara polymikrobiella, framför allt vid nekros, lång duration eller tidigare antibiotikabehandling. Ytlig sårflora speglar dåligt mikrobiologin i djup vävnad; efter rengöring och debridering bör vävnadsprov eller djupaspirat tas.

Bettinfektioner innehåller munflora från människa eller djur tillsammans med patientens hudflora. Anaerob täckning behövs ofta vid djupa bett, krosskada, slutna handinfektioner eller sen presentation. Bedömningen ska omfatta sena, led, ben och neurovaskulära strukturer. Kirurgisk rengöring och korrekt handläggning av sårkanalen är viktigare än att enbart bredda antibiotikabehandlingen.

Nekrotiserande mjukdelsinfektion kan vara polymikrobiell med anaerober eller monomikrobiell. Klostridial cellulit är mindre muskelinvasiv än myonekros, medan klostridial myonekros med exempelvis Clostridium perfringens ger explosiv toxinmedierad destruktion, hemolys, gasbildning och chock. Omedelbar exploration, radikal excision och upprepade revisioner är nödvändiga; amputationsbedömning kan bli aktuell. Antibiotika är ett komplement och får inte försena kirurgi.

Kronisk osteomyelit kan innehålla anaerober, särskilt efter bett, trycksår, ischemisk fot eller kontamination från munhåla och bäcken. C. acnes orsakar däremot ofta låggradig biofilmsinfektion kring axelproteser och osteosyntesmaterial. Smärta och implantatlossning kan dominera utan feber eller kraftig inflammationsstegring. Flera separata peroperativa vävnadsprov och förlängd inkubation behövs; behandlingsstrategin avgörs av implantatets stabilitet, infektionens duration och möjligheten till retention, revision eller avlägsnande.

Bakteriemi, CNS-infektion och särskilda toxintillstånd

Anaerob bakteriemi är ofta en markör för djup infektion och ska inte avfärdas utan fokussökning. Bacteroides-bakteriemi talar särskilt för gastrointestinalt eller bäckenrelaterat fokus. Fynd av Clostridium septicum är associerat med spontan myonekros och bör föranleda utredning av kolorektal eller hematologisk malignitet, eftersom tumör, neutropeni och slemhinneskada kan möjliggöra hematogen spridning.

Hjärnabscess uppkommer genom direkt spridning från tänder, sinus eller mellanöra, genom hematogen spridning eller efter trauma och neurokirurgi. Orala streptokocker och anaerober förekommer ofta tillsammans. Magnetresonanstomografi eller kontrastförstärkt datortomografi kartlägger abscess och ödem. Neurokirurgisk aspiration ger både tryckavlastning och diagnostiskt material. Subduralempyem är ett neurokirurgiskt akuttillstånd, medan septisk tromboflebit kräver fokusdiagnostik, antibiotika och selektiv ställning till kirurgi eller antikoagulation.

Flera anaeroba bakterier orsakar huvudsakligen toxinmedierade tillstånd:

Dessa tillstånd följer andra diagnostiska och terapeutiska principer än abscessinfektion. Toxinneutralisering, respiratoriskt stöd, sårsanering, specifik fecesdiagnostik eller behandling riktad mot luminal tarminfektion kan vara centralt. Ett positivt toxin- eller nukleinsyrafynd måste vid C. difficile värderas tillsammans med kliniskt förenlig diarré för att skilja infektion från kolonisation.

Provtagning, transport och laboratoriediagnostik

Provets kvalitet är avgörande. Vävnadsbiopsi, djupaspirat, pus i lufttätt transportsystem och blododling prioriteras framför pinnprov. Prov tas om möjligt före antibiotikastart, men akut behandling får inte fördröjas vid sepsis eller nekrotiserande infektion. Tillräcklig volym förbättrar utbytet och möjliggör mikroskopi, aerob och anaerob odling samt molekylär diagnostik.

Provet ska skyddas från luft och transporteras omedelbart. Spruta med kvarvarande luft är olämplig; provet överförs till avsett anaerobt transportsystem enligt laboratoriets anvisningar. Syreexponering, liten provmängd, fördröjd transport och antibiotikaförbehandling är vanliga orsaker till falskt negativ odling. Kontamination med hud- eller slemhinneflora kan i stället ge falskt positiv eller svårtolkad diagnostik.

Direktmikroskopi kan påvisa grampositiva eller gramnegativa stavar och kocker, sporer samt relationen mellan bakteriemorfologi och leukocyter. Diskrepans mellan riklig bakterieförekomst i mikroskopi och sparsam aerob växt bör väcka misstanke om anaerober. Odling sker i reducerade medier under kontrollerad anaerob atmosfär, ofta med avläsning efter 48–72 timmar. Cutibacterium och Actinomyces kan kräva betydligt längre inkubation.

Artidentifiering görs numera ofta med MALDI-TOF efter odling. Sekvensering av ribosomala gener kan användas för svåridentifierade isolat, och riktad PCR kan vara värdefull vid särskilda frågeställningar eller odlingsnegativa djupa infektioner. Molekylära metoder kan dock påvisa DNA från döda bakterier och skiljer inte alltid infektion från kontamination; resultatet måste vägas mot provtyp och klinik.

Antimikrobiell behandling, resistens och source control

Empirisk behandling styrs av fokus, svårighetsgrad, samhällsförvärvad eller vårdrelaterad genes och förväntad blandflora. Metronidazol har aktivitet mot många obligata anaerober, inklusive flertalet gramnegativa anaeroba stavar och klostridier, men täcker inte samtidiga fakultativa gramnegativa stavar eller streptokocker. Vid polymikrobiell infektion måste det därför kombineras med preparat som täcker de övriga komponenterna, alternativt ersättas av ett bredare preparat.

Bacteroides fragilis-gruppen producerar ofta betalaktamas, vilket gör bensylpenicillin och aminopenicilliner utan hämmare otillförlitliga. Resistensen mot klindamycin och moxifloxacin varierar mellan arter och geografiska områden. Resistensbestämning bör eftersträvas vid bakteriemi, CNS-infektion, endokardit, protesinfektion, annan allvarlig sjukdom eller terapisvikt. Artbestämning är särskilt viktig när isolatet inte följer gruppens typiska känslighetsmönster.

Aminoglykosidernas transport över bakteriers cytoplasmamembran är kopplad till energiberoende membranprocesser som fungerar dåligt under strikt anaeroba förhållanden. Preparaten har därför inte kliniskt användbar effekt mot obligata anaerober, även om de kan ingå för den aeroba gramnegativa komponenten i en blandinfektion.

Source control omfattar dränage av abscess, debridering av nekrotisk vävnad, avlastning av obstruerade gångsystem, slutning eller avledning av läckage och selektivt avlägsnande av främmande material. Antibiotikadosen anpassas till njur- och leverfunktion, distributionsvolym, infektionslokal och sjukdomens svårighetsgrad. Behandlingstiden bör styras av fokus och resultatet av source control snarare än av ett fast standardschema; kvarstående feber eller inflammation ska föranleda sökning efter odränerat fokus, ischemi eller felaktigt spektrum.

Metronidazols verkningsmekanism och kliniska begränsningar

Metronidazol är en nitroimidazol som diffunderar in i bakteriecellen i relativt inaktiv form. I anaerob miljö överför lågpotentialssystem, bland annat ferredoxinanknutna redoxvägar, elektroner till läkemedlets nitrogrupp. Reduktionen bildar kortlivade reaktiva intermediärer som reagerar med DNA och andra makromolekyler. Följden blir DNA-strängbrott, destabilisering av helixstrukturen och hämmad nukleinsyrasyntes.

Syre motverkar processen genom att återoxidera reducerade läkemedelsintermediärer. Därmed regenereras ursprungsmolekylen samtidigt som elektroner överförs till O₂. Den reduktiva aktiveringen blir mindre effektiv i aeroba bakterier och i anaerober vars redoxsystem inte kan aktivera läkemedlet. Selektiviteten beror alltså inte enbart på om bakterien kan växa utan syre, utan på dess intracellulära reduktionspotential och enzymatiska elektronflöden.

Metronidazol har god aktivitet mot många gramnegativa anaerober och klostridier men saknar tillräcklig effekt mot fakultativa bakterier i polymikrobiella infektioner. Det är inte ett tillförlitligt val vid aktinomykos eller Cutibacterium-infektion. Ett tydligt kliniskt svar på metronidazol utesluter inte att samtidigt dränage eller ytterligare antibiotika behövs.

Vanliga biverkningar är illamående, bukbesvär, metallsmak och huvudvärk. Längre behandling eller hög kumulativ exponering kan ge perifer neuropati och mer sällan centralneurologiska reaktioner. Metronidazol kan förstärka effekten av warfarin och påverka litiumbehandling; relevant interaktionskontroll och klinisk monitorering behövs. Alkohol brukar av försiktighetsskäl undvikas under behandlingen och en tid därefter.

Nedsatt känslighet kan bero på reducerat läkemedelsupptag, förändrat elektronflöde, effektivare hantering av oxidativ stress eller minskad reduktiv aktivering. nim-gener kodar mekanismer som kan medföra minskad bildning eller snabbare oskadliggörande av aktiva nitrointermediärer. Vid mikrobiologiskt eller kliniskt terapisvikt ska känslighetsbestämning, följsamhet, läkemedelsexponering, samtidig fakultativ flora och otillräcklig source control bedömas parallellt.

Källor

• Anaerobic organism
• Anaerob
• Anaerobic organism
• Bild: File:Metronidazole mechanism schematic 2.svg — Tom282f3, CC0