Antimetabolites and Nucleic Acid Inhibitors (Antibacterial)

Sammanfattning

Antibakteriella antimetaboliter och nukleinsyrahämmare påverkar bakteriers folatmetabolism, DNA eller RNA genom skilda mekanismer, exempelvis sekventiell folatblockad med trimetoprim-sulfametoxazol, hämning av RNA-polymeras med rifamyciner och bildning av DNA-skadande mellanprodukter med nitrofurantoin. Misstänkt bakteriell infektion bedöms utifrån infektionsfokus, sjukdomsgrad, sannolikt agens och patientfaktorer som njurfunktion, immunsuppression och tidigare antibiotikaexponering. Diagnosen bekräftas i första hand med odling och resistensbestämning, kompletterad med PCR för bakteriellt DNA eller 16S rRNA-analys vid exempelvis CNS-infektion eller djupa infektioner, särskilt efter påbörjad antibiotikabehandling. Behandlingen väljs efter infektionslokalisation och mikrobiologiska fynd, exempelvis nitrofurantoin vid nedre urinvägsinfektion, metronidazol vid anaeroba eller polymikrobiella infektioner och trimetoprim-sulfametoxazol vid utvalda infektioner och som profylax. Vid sepsispåverkan ges intravenös behandling, medan tidig övergång till preparat med hög peroral biotillgänglighet kan övervägas hos kliniskt stabila patienter.

Antibakteriella angreppspunkter i folat-, DNA- och RNA-syntesen

Antibakteriella läkemedel som påverkar nukleinsyrarelaterade processer förekommer i flera kliniska sammanhang. Det är viktigt att skilja mellan läkemedlets molekylära angreppspunkt, dess kliniska användningsområde och diagnostiska metoder som påvisar bakteriellt DNA eller RNA. Att ett läkemedel används vid exempelvis meningit eller urinvägsingrepp visar inte i sig vilken enzymatisk process som hämmas.

Folatrelaterad antibakteriell behandling

Trimetoprim-sulfametoxazol, även benämnt trimetoprim-sulfa, förekommer både som behandling och som antibiotikaprofylax. Preparatet har hög peroral biotillgänglighet och kan därför vara aktuellt vid tidig övergång från intravenös till peroral behandling när infektionens svårighetsgrad, mikrobiologiska fynd och patientens kliniska tillstånd medger detta.

I lokala doseringsanvisningar för meningit och encefalit anges trimetoprim-sulfametoxazol för patienter med normal njurfunktion, kontinuerlig njurersättningsbehandling och intermittent hemodialys. Doseringen skiljer sig mellan dessa grupper, vilket understryker att njurfunktionen måste beaktas. Vid kronisk njursvikt bör behandlingen planeras i samråd med relevant specialist och aktuell rekommendation för dosering vid dialys följas.

Trimetoprim-sulfa används även som peroral profylax vid flera urologiska ingrepp, bland annat vissa ingrepp i urinblåsa, njure, uretär och prostata. Vid exempelvis förekomst av KAD kan handläggningen behöva anpassas eftersom detta i den aktuella rutinen jämställs med signifikant bakterieuri. Om resistensbestämning finns ska behandlingen styras av denna.

Det kliniska materialet anger inte vilka folatberoende enzymer eller reaktionssteg som påverkas. Någon mer detaljerad beskrivning av den molekylära hämningen, inklusive ordningsföljden mellan eventuella angreppspunkter, kan därför inte anges här.

Läkemedel associerade med nukleinsyrarelaterade processer

Ciprofloxacin och moxifloxacin förekommer i kliniska antibiotikarutiner. Ciprofloxacin anges bland annat som profylax vid prostatabiopsi, medan moxifloxacin ingår i doseringsanvisningar för meningit och encefalit. Båda har hög peroral biotillgänglighet, vilket kan möjliggöra peroral behandling när detta är kliniskt lämpligt.

Rifampicin och doxycyklin ingår också i doseringstabeller för CNS-infektioner. De tillhör inte samma läkemedelsgrupp och deras förekomst i samma kliniska tabell innebär inte att de har en gemensam molekylär angreppspunkt. Val av preparat måste baseras på sannolik eller verifierad etiologi, infektionslokal, resistensbestämning, njurfunktion och patientens övriga förutsättningar.

DNA och RNA i diagnostiken

Analys av bakteriell 16S rRNA-gen är en generell bakterie-PCR som kan användas vid djupa infektionsfokus, särskilt om antibiotikabehandling redan har påbörjats. Vid misstänkt CNS-infektion kan cerebrospinalvätska analyseras avseende bakteriellt DNA och med en särskild PCR-panel.

Ett positivt DNA- eller RNA-baserat fynd identifierar bakteriellt genetiskt material men anger inte automatiskt antibiotikakänslighet. Mikrobiologisk odling och resistensbestämning bör därför eftersträvas före behandlingsstart med antibiotika och vid misstänkt terapisvikt. Molekylär diagnostik kompletterar odling men ska inte sammanblandas med läkemedlens farmakologiska angreppspunkter.

Sulfonamider

Preparat och angreppspunkt

Sulfonamider är antimetaboliter som hämmar bakteriers folatsyntes. Till gruppen hör bland annat sulfadiazin, sulfisoxazol och sulfametoxazol. Den gemensamma angreppspunkten är enzymet dihydropteroatsyntetas, DHPS.

DHPS katalyserar införlivandet av para-aminobensoesyra, PABA, i en pteridinförening. Reaktionen bildar dihydropteroat, som därefter används i den fortsatta syntesen av folat. Sulfonamider är strukturella analoger till PABA och fungerar som konkurrerande substrat för DHPS. De konkurrerar alltså med PABA om enzymets aktiva centrum och hämmar därigenom bildningen av dihydropteroat.

Konsekvenser av hämmad folatsyntes

Folat fungerar som kofaktor i flera reaktioner som överför enkolenheter. Dessa reaktioner behövs för syntes av vissa nukleinsyrakomponenter, framför allt pyrimidinen tymidin samt samtliga puriner, det vill säga adenin och guanin. Folatvägen deltar också i syntesen av aminosyrorna metionin och serin samt acetylkoenzym A.

Genom att blockera ett tidigt steg i folatsyntesen begränsar sulfonamider tillgången till folatprodukter som krävs i dessa metabola processer. Effekten är därför inte begränsad till en enda nukleinsyrakomponent. Hämningen påverkar tillgången till byggstenar för både purin- och pyrimidinsyntes och kan samtidigt påverka andra folatberoende syntesvägar.

Efter bildningen av dihydropteroat följer ytterligare två enzymatiska steg:

1. Dihydrofolatsyntetas fogar glutamat till dihydropteroat.
2. Dihydrofolatreduktas, DHFR, medverkar därefter till bildningen av slutprodukten tetrahydrofolat.

Sulfonamider verkar således före dessa senare steg. Denna placering i syntesvägen är relevant när sulfametoxazol ingår i kombination med trimetoprim, eftersom trimetoprim hämmar DHFR. Kombinationen blockerar därmed två på varandra följande steg i samma metabola väg.

Selektiv antibakteriell effekt

Den selektiva effekten mot bakterier bygger på en grundläggande metabol skillnad mellan bakteriecellen och däggdjurscellen. Däggdjursceller kan inte syntetisera folat utan är beroende av exogena folatkällor. Sulfonamider verkar däremot på bakteriernas egen folatsyntes genom hämning av DHPS.

Det är alltså inte folatberoendet i sig som ger selektivitet, eftersom även däggdjursceller behöver folat. Selektiviteten uppkommer genom att läkemedlet hämmar den syntesväg som bakterier använder men som däggdjursceller saknar.

Faktorer som kan minska den antibakteriella aktiviteten

Sulfonamidernas aktivitet kan minska om bakterierna omges av höga exogena koncentrationer av slutprodukter från folatvägen. Särskilt tymidin och puriner kan då delvis kringgå den metabola begränsning som DHPS-hämningen skapar.

Sådana förhållanden kan förekomma i vissa infektioner när leukocyter och värdvävnad bryts ned lokalt. Nedbrytningen kan frigöra folatvägens slutprodukter till infektionsmiljön. Den kliniskt viktiga principen är att den observerade antibakteriella effekten inte enbart bestäms av läkemedlets bindning till DHPS, utan också av tillgången till alternativa, exogena metaboliter i den infekterade vävnaden.

Trimetoprim och sekventiell folatblockad

Preparat och princip

Trimetoprim är ett antibakteriellt antimetabolitläkemedel som kan ges som monoterapi eller i fast kombination med sulfametoxazol. Kombinationen trimetoprim-sulfametoxazol ger sekventiell folatblockad genom att de två komponenterna hämmar skilda steg i bakteriernas folatmetabolism. Sulfametoxazols angreppspunkt beskrivs i sulfonamidavsnittet. Den kliniska betydelsen här är att kombinationen ska betraktas som ett eget behandlingsalternativ, inte som trimetoprim med ett betydelselöst tillägg.

Valet mellan trimetoprim ensamt och trimetoprim-sulfametoxazol styrs av infektionstyp, odlingssvar och resistensbestämning. I det tillgängliga barnprotokollet används trimetoprim som ett möjligt alternativ vid afebril urinvägsinfektion, medan kombinationen kan bli aktuell vid febril urinvägsinfektion efter odlingssvar.

Användning vid urinvägsinfektion hos barn

Vid misstänkt urinvägsinfektion bör provtagning och klinisk bedömning omfatta CRP och S-kreatinin. Hos barn yngre än 3 månader tas även S-Na. Blododling tas vid allmänpåverkan. Dokumentera temperatur och vikt samt undersök yttre genitalia, buk, rygg och medellinje.

Behandlingssituationen bör klassificeras innan trimetoprim övervägs:

I det aktuella underlaget anges att omkring 20 procent av E. coli är resistenta mot trimetoprim-sulfametoxazol. Empirisk användning kräver därför särskild uppmärksamhet på det aktuella resistensmönstret. Om kombinationen väljs innan resistensbestämningen är klar ska det finnas beredskap att byta preparat när odlingssvaret kommer.

Pediatrisk dosering i angivna behandlingssituationer

Doserna gäller de specifika pediatriska rutiner där de anges. Vid kombinationsbehandling ska ordinationen uttryckligen relateras till trimetoprimkomponenten när dosen anges i mg/kg, så att doseringen inte misstolkas som total mängd av båda substanserna.

Intravenös administrering

Intravenöst trimetoprim-sulfametoxazol finns i koncentrationen trimetoprim 16 mg/ml och sulfametoxazol 80 mg/ml. Preparatet ska ges som intravenös infusion och inte som bolusinjektion.

I en lokal doseringstabell för meningit och encefalit anges trimetoprim-sulfametoxazol 20 ml × 2 vid normal njurfunktion och vid kontinuerlig njurersättningsbehandling. Vid intermittent hemodialys anges 20 ml × 1. Dessa volymbaserade ordinationer förutsätter att rätt koncentration och administreringsform verifieras. Vid njurfunktionsnedsättning eller dialys ska doseringsregim och lokala instruktioner kontrolleras före behandling.

Kinoloner och fluorokinoloner

Klinisk roll vid neutropeni

Kinolonpreparat kan användas som antibakteriell profylax hos neutropena patienter efter cytostatikabehandling. Profylaxen minskar antalet febrila episoder och infektioner i denna patientgrupp. Denna effekt motiverar dock inte rutinmässig behandling av alla afebrila patienter med neutropeni.

Kinolonprofylax rekommenderas inte generellt till afebrila neutropena patienter. Användningen bör begränsas till utvalda fall där den förväntade nyttan bedöms väga tyngre än risken för biverkningar, resistensutveckling och superinfektion. Avsaknaden av påvisad effekt på letaliteten är central i denna bedömning. En minskning av feber eller infektionsepisoder ska därför inte likställas med förbättrad överlevnad.

Rekommendationen gäller antibiotikaprofylax till patienter som är afebrila. Den ska inte utan vidare överföras till behandling av patienter som redan har feber eller en konstaterad infektion. Vid feber under neutropeni krävs separat bedömning och handläggning enligt tillämpliga rutiner för febril neutropeni.

Nytta och risker

Riskerna gäller inte enbart den enskilda behandlingsperioden. Resistensselektion och superinfektion kan också försvåra senare handläggning om patienten utvecklar feber eller en invasiv infektion. Profylax bör därför inte ordineras enbart med hänvisning till förekomst av neutropeni.

Praktisk beslutspunkt

Inför eventuell kinolonprofylax bör följande frågor besvaras:

• Är patienten afebril?
• Föreligger neutropeni efter cytostatikabehandling?
• Finns det särskilda skäl som motiverar profylax trots att den inte rekommenderas rutinmässigt?
• Har risken för antibiotikaresistens beaktats?
• Har risken för biverkningar bedömts?
• Har risken för superinfektion med multiresistenta grampositiva bakterier eller svamp vägts in?
• Är det tydligt att profylaxen kan minska infektioner och feberepisoder men inte har visats minska letaliteten?

Om dessa frågor inte ger ett tydligt stöd för behandling bör kinolonprofylax avstås. Förekomst av neutropeni i sig är inte tillräckligt skäl för generell profylax.

Särskild situation efter benmärgstransplantation

Patienter som har genomgått benmärgstransplantation efter högdosbehandling med cytostatika utgör ett undantag från den generella rekommendationen. Dessa patienter ska handläggas enligt särskilda rutiner. Det innebär inte att kinolonprofylax automatiskt ska ges, utan att profylaxbeslutet ska följa det specifika vårdprogram som gäller för transplantationssituationen.

Det är därför viktigt att tidigt klarlägga om patientens neutropeni ingår i ett transplantationsförlopp. Handläggningen ska då inte baseras enbart på den allmänna principen för afebrila neutropena patienter.

Rifamyciner

Preparat och angreppspunkt

Rifamyciner hämmar bakteriell RNA-syntes. Till gruppen hör rifampicin, som benämns rifampin i engelskspråkig litteratur, samt rifabutin och rifapentin. Samtliga är semisyntetiska derivat av rifamycin B.

Rifamycinerna binder till β-subenheten i bakteriers RNA-polymeras. Bindningen blockerar elongeringen av mRNA, det vill säga den fas där RNA-polymeraset förlänger den växande mRNA-kedjan. Angreppspunkten skiljer därmed rifamyciner från antibakteriella antimetaboliter som påverkar tillgången på byggstenar för nukleinsyrasyntesen. Rifamyciner verkar i stället direkt på det bakteriella enzym som syntetiserar RNA.

Den antibakteriella effekten är starkt selektiv eftersom affiniteten gäller det bakteriella RNA-polymeraset. Rifamyciner har betydligt högre selektivitet för detta enzym än för RNA-polymeraser hos däggdjur. Denna skillnad mellan bakteriella och mänskliga enzymer utgör grunden för att bakteriell RNA-syntes kan hämmas utan motsvarande direkt hämning av värdcellens RNA-polymeraser.

Mekanismen steg för steg

Rifamycinernas verkan kan förstås som en direkt enzymhämning:

1. Bakteriens RNA-polymeras syntetiserar mRNA.
2. Rifamycinen binder till polymerasets β-subenhet.
3. Den fortsatta elongeringen av mRNA blockeras.
4. Bakteriens RNA-syntes kan därmed inte fortgå normalt.

Den kliniskt relevanta huvudprincipen är alltså hämning av transkription genom blockering av mRNA-elongeringen. Preparaten ska inte beskrivas som folatantagonister eller som direkta hämmare av bakteriella DNA-topoisomeraser, eftersom deras specifika angreppspunkt är RNA-polymeraset.

Rifampicin vid aktinomykos

För aktinomykos finns aktivitet in vitro som talar för att rifampicin kan vara verksamt. Evidensläget måste dock värderas utifrån vilken typ av stöd som finns. Rifampicin placeras bland preparat vars effekt förutsägs utifrån aktivitet in vitro, inte bland de läkemedel som det finns omfattande framgångsrik klinisk erfarenhet av vid sjukdomen.

Rifampicins aktivitet in vitro vid aktinomykos bör därför inte tolkas som att preparatet har samma kliniska evidens som penicillin eller amoxicillin. Underlaget anger inte någon dosering eller etablerad rifamycinregim för aktinomykos. En sådan regim kan därför inte härledas enbart från den påvisade laboratorieaktiviteten.

Vid bedömning av rifamyciner är det således viktigt att hålla isär tre nivåer: den väldefinierade molekylära mekanismen, selektiviteten för bakteriellt RNA-polymeras och det indikationsspecifika kliniska evidensläget. En etablerad angreppspunkt innebär inte automatiskt att klinisk effekt är dokumenterad för varje infektion där aktivitet ses in vitro.

Nitrofurantoin

Verkningsmekanism

Nitrofurantoin är en nitrofuranförening vars antibakteriella effekt förutsätter aktivering inuti bakterien. Bakteriella enzymer reducerar läkemedlet och bildar högreaktiva mellanprodukter. Dessa kan orsaka DNA-strängbrott och även skada andra bakteriella makromolekyler. Effekten är därför inte begränsad till en enda specifik molekylär angreppspunkt.

Den selektiva antibakteriella effekten beror på att den reducerande enzymaktivitet som krävs för att bilda de aktiva derivaten finns hos bakterier men inte hos däggdjursceller. Nitrofurantoin är baktericidt, och effekten är koncentrationsberoende.

Antibakteriellt spektrum

Nitrofurantoin är verksamt mot ett flertal grampositiva och gramnegativa bakterier. Det beskrivna spektrumet omfattar följande:

Spektrumet ska ses i relation till läkemedlets kliniska användningsområde. Trots effekt mot flera bakteriearter används nitrofurantoin för behandling av nedre urinvägsinfektioner, inte som ett allmänt antibiotikum mot infektioner orsakade av samtliga angivna bakterier.

Klinisk användning

Nitrofurantoin används huvudsakligen vid urinvägsinfektion och är begränsat till behandling av infektioner i de nedre urinvägarna. Ett centralt användningsområde är cystit. Preparatet kan också användas för att förebygga återkommande cystit.

Nitrofurantoin är ett föredraget behandlingsalternativ vid urinvägsinfektion under graviditet. Underlaget anger dock inga specifika doseringsregimer, behandlingslängder eller avgränsningar mellan olika delar av graviditeten.

Det finns ett ökande intresse för nitrofurantoin vid urinvägsinfektioner orsakade av ESBL-producerande Enterobacterales, särskilt ESBL-producerande E. coli. Den möjliga kliniska nyttan måste vägas mot den geografiska variationen i resistensutveckling. Tilltagande resistens har rapporterats i Latinamerika och delar av Europa. ESBL-produktion innebär således inte i sig att nitrofurantoin med säkerhet är verksamt.

Administrering och interaktioner

Patienten bör uppmanas att ta nitrofurantoin tillsammans med mat. Detta ökar biotillgängligheten och minskar samtidigt risken för biverkningar.

Samtidigt intag av magnesium bör undvikas eftersom magnesium minskar absorptionen av nitrofurantoin. Vid otillräcklig klinisk effekt är det därför relevant att kontrollera hur läkemedlet tas och om patienten samtidigt använder magnesiuminnehållande preparat.

Biverkningar och riskgrupper

De vanligaste beskrivna biverkningarna är gastrointestinala:

• illamående
• kräkningar
• diarré

Allvarligare läkemedelsreaktioner omfattar:

• lungfibros
• läkemedelsinducerad hepatit
• hemolytisk anemi hos predisponerade patienter

Risken för biverkningar ökar med stigande ålder. Användning av nitrofurantoin hos äldre patienter rekommenderas därför inte enligt underlaget.

Patienter med glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist, G6PD-brist, har förhöjd risk för nitrofurantoinassocierad hemolytisk anemi. Förekomst av känd G6PD-brist är därför en viktig patientrelaterad riskfaktor att uppmärksamma inför behandling. Vid symtom som kan tala för lung-, lever- eller blodpåverkan bör en möjlig koppling till nitrofurantoin beaktas.

Metronidazol

Antimikrobiell profil och farmakodynamik

Metronidazol används mot anaeroba bakterieinfektioner och vissa protozoinfektioner. Det är baktericidt mot anaeroba bakterier och uppvisar koncentrationsberoende avdödning. Den kliniska effekten är därför framför allt relevant när anaerober misstänks eller har påvisats.

Preparatet har hög peroral biotillgänglighet och god vävnadspenetration. Det passerar även blod-hjärnbarriären, vilket möjliggör användning som en del av kombinationsbehandling vid intrakraniella infektioner där anaeroba bakterier ingår i den sannolika etiologin.

Metronidazol har inte effekt mot alla bakterier som kan förekomma i anaeroba eller polymikrobiella infektioner. Flertalet arter inom följande släkten är naturligt resistenta:

• Actinomyces
• Propionibacterium
• Lactobacillus

Detta är särskilt viktigt vid odlingssvar eller infektioner där dessa bakterier bedöms vara kliniskt betydelsefulla.

Kliniska användningsområden

Metronidazol är ett centralt preparat mot infektioner orsakade av anaerober, bland annat arter inom Bacteroides, Fusobacterium och Prevotella. Vid polymikrobiella infektioner används det vanligen som en komponent i kombinationsbehandling, eftersom samtidig förekomst av bakterier som inte täcks av metronidazol är vanlig.

Viktiga användningsområden är:

• Polymikrobiella abscesser i lunga, hjärna eller bukhåla
• Intraabdominella infektioner och peritonit
• Bakteriell vaginos
• Bäckeninflammation
• Nekrotiserande fasciit och andra allvarliga infektioner där anaerober misstänks
• Klostridieinfektioner
• Tetanus
• Eradikeringsbehandling mot Helicobacter pylori
• Protozoinfektioner, inklusive amöbiasis, giardiasis och trichomoniasis

Metronidazol anges även som ett alternativ vid lindrig till måttlig diarré associerad med Clostridioides difficile.

Vid H. pylori-eradikering ingår metronidazol i flera kombinationsbehandlingar. Exempel är trippelbehandling med protonpumpshämmare och klaritromycin samt vismutbaserad fyrkombinationsbehandling med protonpumpshämmare, vismut och tetracyklin. Vilken behandling som väljs påverkas bland annat av tidigare antibiotikaexponering och resistens.

Biverkningar och toxicitet

Vanliga biverkningar är gastrointestinala och smakrelaterade:

• Illamående
• Diarré
• Metallsmak

Patienten bör informeras om att undvika alkohol under behandlingen. Samtidigt alkoholintag kan utlösa en disulfiramliknande reaktion.

Vid långvarig behandling ökar risken för hematologisk och neurologisk toxicitet. Rapporterade komplikationer omfattar:

• Leukopeni
• Neutropeni
• Perifer neuropati
• Förvirring
• Dysartri
• Ataxi
• Nystagmus
• Oftalmopares

Nytillkomna neurologiska symtom under behandling ska därför föranleda skyndsam bedömning av om metronidazol ska sättas ut. Vid längre behandling bör även risken för leukopeni och neutropeni beaktas. QT-förlängning har rapporterats i samband med läkemedelsinteraktioner.

Kliniskt viktiga interaktioner

Inför ordination bör läkemedelslistan särskilt granskas avseende warfarin, litium och fenytoin. Vid kombination med warfarin är förstärkt antikoagulation en viktig och förutsebar risk som kräver tätare uppföljning.

Kliniskt preparatval utifrån antibakteriellt spektrum och infektionslokalisation

Preparatvalet ska utgå från sannolikt eller verifierat agens, infektionsfokus, sjukdomsgrad och möjlig administreringsväg. Ta odling från infektionsfokus, exempelvis var eller vävnadsbiopsi, före antibiotikastart när detta kan göras utan att fördröja behandlingen. Blododling ska tas vid feber över 39 °C och när intravenös antibiotika inleds, oavsett feber. Vid djupa infektioner, särskilt om antibiotika redan har givits, kan generell bakterie-PCR med 16S-rRNA-analys vara aktuell.

Vid sepsispåverkan väljs intravenös behandling. För kliniskt stabila patienter bör preparat med hög peroral biotillgänglighet övervägas tidigt. Bland preparaten i detta avsnitt gäller detta särskilt metronidazol, ciprofloxacin, moxifloxacin och trimetoprim-sulfametoxazol.

Urinvägar och urologiska ingrepp

Urinvägsfokus innebär inte automatiskt att alla preparat med effekt i urinvägarna är likvärdiga. Valet påverkas av infektionens nivå, förekomst av obstruktion eller kateter, resistensbestämning och om behandlingen avser profylax eller etablerad infektion.

Vid obstruktion med infektion räcker inte profylaxprinciper. Tillståndet ska handläggas som etablerad infektion. Förekomst av KAD kan också ändra riskbedömningen och motivera odlingsstyrt preparatval.

Anaerobt eller tarmrelaterat fokus

Metronidazol är relevant när anaeroba bakterier behöver omfattas av behandlingen, men ska inte betraktas som enda preparat vid bred empirisk behandling. Ett tydligt exempel utifrån infektionslokalisation är cystektomi med urinavledning där tarm används. Där kombineras metronidazol med cefotaxim. Samma princip, att behandling mot anaeroba bakterier kan behöva kombineras med behandling riktad mot andra bakteriegrupper, gäller när ett fokus bedöms vara polymikrobiellt.

Vid peritonealdialysassocierad peritonit ska behandlingen omprövas när odlingssvaret anger koagulasnegativa stafylokocker, S. aureus, enterokocker, Pseudomonas, annan gramnegativ bakterie, anaeroba bakterier eller svamp. Lokalisationen i sig räcker alltså inte för slutligt preparatval.

Immunsuppression och neutropeni

Hos immunsupprimerade patienter ska preparatvalet individualiseras i samråd med ansvarig läkare och infektionskonsult. Trimetoprim-sulfametoxazol har en särskild roll som profylax mot Pneumocystis jirovecii efter transplantation och ska inte sammanblandas med empirisk behandling av neutropen feber.

Vid neutropen feber inleds empirisk antibiotikabehandling snarast efter adekvata odlingar. Septiskt påverkade patienter behandlas intravenöst med bredspektrumantibiotika. Peroral behandling kan övervägas endast hos relativt opåverkade patienter med lätt till måttlig neutropeni. Tilläggsbehandling mot koagulasnegativa stafylokocker behövs inte rutinmässigt från start utan blir aktuell när blododling och klinisk bedömning talar för kateterrelaterad infektion.

Övergång till riktad behandling

När odlingssvar och resistensbestämning finns ska den empiriska behandlingen smalnas av. Tidig övergång från intravenös till lämplig peroral behandling bör övervägas, särskilt för preparat med hög biotillgänglighet. Vid djupa skelett- eller ledinfektioner och andra långvariga förlopp krävs däremot en tydlig behandlingsplan, säkerställt infektionsfokus och dokumenterad klinisk förbättring innan behandling utanför sjukhus planeras.