Wexners kontinensgraderingsskala

Klinisk bakgrund

Fekal inkontinens är ett tillstånd med stor spridning i svårighetsgrad, från enstaka gasinkontinens till total oförmått att kontrollera fast avföring. Utan ett strukturerat mått blir bedömningen subjektiv och svår att jämföra över tid eller mellan behandlare. Wexners kontinensgraderingsskala togs fram för att kvantifiera svårighetsgraden på ett standardiserat sätt och för att möjliggöra objektiv uppföljning av medicinsk eller kirurgisk behandling. Instrumentet är det mest använda för ändamålet och har dominerat klinisk praxis och forskning i tre decennier [2].

Beräkning av Wexners kontinensgraderingsskala

Skalan omfattar fem variabler: inkontinens för fast avföring, inkontinens för lös avföring, inkontinens för gas, bär inkontinensskydd på grund av inkontinens samt livsstilsförändring på grund av inkontinens. Varje variabel poängsätts efter frekvens enligt en gemensam skala från 0 till 4:

Totalpoängen är summan av de fem variablerna:

$$\text{Wexner} = I_{\text{fast}} + I_{\text{lös}} + I_{\text{gas}} + I_{\text{skydd}} + I_{\text{livsstil}}$$

Intervallet är 0 (fullständig kontinens) till 20 (fullständig inkontinens).

Skalan presenterades 1993 av Jorge och Wexner vid Cleveland Clinic Florida som en del av en översiktsartikel om fekal inkontinens etiologi och handläggning [1]. Den togs inte fram genom en formell psykometrisk utvecklingsprocess med en definierad härledningskohort, utan förespråkades som ett kliniskt verktyg baserat på författarnas samlade erfarenhet. Detta skiljer skalan från modernare instrument som utvecklats med statistiska metoder och patientmedverkan.

Tolkning i praktiken

Wexners kontinensgraderingsskala har inga vedertagna, validerade band för mild, moderat respektive svår inkontinens. Skalan är snarare avsedd som ett kontinuerligt mått där förändring över tid är mer informativ än en absolut poäng. I klinisk praxis används den framför allt för att sätta en utgångspunkt före behandling och för att mäta behandlingsrespons vid uppföljning.

En poäng på 0 indikerar fullständig kontinens. Högre poäng återspeglar successivt svårare grad av inkontinens, där den maximala poängen 20 betyder daglig inkontinens för alla tre typer av avföring samt dagligt skyddsbruk och daglig livsstilsförändring. Vid uppföljning efter behandling bör en minskning i totalpoängen tolkas som förbättring, och en oförändrad eller ökad poäng som utebliven effekt. Exakta trösklar för kliniskt meningsfull förändring har inte fastställts i litteraturen.

Validering och prestanda

Den första systematiska jämförelsen av fekala inkontinensskalor genomfördes av Vaizey och medarbetare 1999 [3]. I en prospektiv studie utvärderades 23 patienter (21 kvinnor, medianålder 57 år) av två oberoende bedömare med Wexners skala, Pescatoris skala, American Medical Systems skala samt en nyutvecklad skala (sedermera känd som Vaizey eller St Mark's score). Alla skalor korrelerade signifikant med klinisk samlad bedömning av svårighetsgrad. Wexners skala visade god överensstämmelse mellan bedömare och fungerade som ett reproducerbart mått. Den nyutvecklade Vaizey-skalan nådde dock högst korrelation med klinisk bedömning (r = 0,79, p < 0,001) och var mest känslig för förändring efter kirurgisk behandling (p = 0,004) [3].

I en italiensk prospektiv valideringsstudie administrerades Wexners skala två gånger till 100 italienskspråkiga patienter av två oberoende bedömare [4]. Cronbachs α var 0,755 vid första och 0,727 vid andra tillfället, vilket indikerar god intern konsistens. Spearman-korrelationen mellan de två bedömarna var 0,937 och inter-rater-reliabiliteten 0,913, vilket visar hög reproducerbarhet. Motsvarande värden för Vaizey-skalan var jämförbara [4].

En systematisk översikt från 2020 identifierade 328 studier där fekal inkontinens bedömdes med strukturerade instrument [2]. Wexners skala var det överlägset mest använda verktyget och förekom i 187 av 306 studier på patienter utan IBD, jämfört med FIQL i 91, Vaizey i 62 och FISI i 33 studier. Bland IBD-studierna användes Wexners skala i 5 av 22 studier. Författarna rekommenderade Wexners skala som första steg för bedömning av fekal inkontinens i IBD-studier, med anal manometri och endoanal ultraljud som komplement vid positivt skattningsresultat [2].

Begränsningar

Wexners kontinensgraderingsskala har flera kända svagheter. Den ger samma viktning åt inkontinens för fast avföring, lös avföring och gas, trots att dessa har mycket olika klinisk betydelse för patienten. Inkontinens för fast avföring är ett allvarligare problem än gasinkontinens, men poängsätts lika om frekvensen är densamma [5].

Skalan saknar två variabler som senare instrument har inkluderat: fekal urgens, det vill säga oförmåga att uppskjuta tarmtömning, samt användning av antidiarrémedicin. Vaizey-skalan, som utvecklades 1999, lade till båda dessa och visade därmed högre sensitivitet för förändring efter kirurgisk behandling [3]. För patienter där urgens är det dominerande symtomet kan Wexners skala därför underskatta problemets svårighetsgrad.

Skalan utvecklades ur kirurgens perspektiv och inte ur patientens, vilket är en metodologisk svaghet jämfört med nyare instrument som utvecklats med patientmedverkan [5]. Det saknas också validerade band för svårighetsgradering, vilket gör att tolkningen av en given poäng i stor utsträckning beror på klinisk erfarenhet snarare än evidensbaserade trösklar.

Skalan mäter symtomfrekvens och tar inte hänsyn till underliggande patofysiologi. Den kan därför inte användas för att styra val av behandling, utan endast för att gradera svårighetsgrad och följa förändring. Användning hos barn eller hos patienter med stomi är inte validerad.

Källor

1. Jorge JM, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 1993;36(1):77-97. PMID: 8416784
2. D'Amico F, Wexner SD, Vaizey CJ m.fl. Tools for fecal incontinence assessment: lessons for inflammatory bowel disease trials based on a systematic review. United European Gastroenterol J. 2020;8(8):869-922. PMID: 32677555
3. Vaizey CJ, Carapeti E, Cahill JA m.fl. Prospective comparison of faecal incontinence grading systems. Gut. 1999;44(1):77-80. PMID: 9862829
4. Ortenzi M, Guerrieri M, Saraceno F m.fl. Prospective Italian validation of the Vaizey and Wexner and fecal incontinence severity index (FISI) questionnaires. Updates Surg. 2023;75(6):1617-1623. PMID: 37368229
5. Tsarkov P, Tulina I, Sheikh P m.fl. Garg incontinence scores: New scoring system on the horizon to evaluate fecal incontinence. Will it make a difference? World J Gastroenterol. 2024;30(3):204-210. PMID: 38314129