Systematic Coronary Risk Evaluation 2-Diabetes (SCORE2-Diabetes)

Klinisk bakgrund

SCORE2-Diabetes utvecklades för att åtgärda en svaghet i ESC:s tidigare riskstratifiering för typ 2-diabetes. Konventionell SCORE2, avsedd för allmänpopulationen, hanterar diabetes som en binär variabel och missar därmed den stora individvariationen i kardiovaskulär risk inom diabetesgruppen. Risken för en person med typ 2-diabetes varierar flera gånger över beroende på HbA1c, njurfunktion och ålder vid diabetesdebut, variationer som SCORE2 inte fångar [1].

I 2023 års ESC-riktlinjer för diabetes och kardiovaskulär sjukdom integrerades SCORE2-Diabetes som det rekommenderade instrumentet för riskuppskattning hos patienter med typ 2-diabetes från 40 års ålder, utan etablerad aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom och utan svår målorganskada [2]. Beslutet instrumentet ska stödja är främst när intensifiering av prevention är motiverad: statinbehandling, blodtrycksmål och val av glukossänkande läkemedel med kardiovaskulär dokumenterad nytta.

Beräkning av Systematic Coronary Risk Evaluation 2-Diabetes

SCORE2-Diabetes bygger på SCORE2:s grundprediktorer (ålder, kön, nuvarande rökare, systoliskt blodtryck, totalkolesterol och HDL-kolesterol) och lägger till tre diabetes-specifika variabler: HbA1c, ålder vid diagnos av typ 2-diabetes och logaritmerad eGFR. Var och en av de tre diabetes-specifika prediktorerna har åldersinteraktionstermer, vilket innebär att deras bidrag till riskprognosen varierar med åldern. Modellen är könsstratifierad och justerad för konkurrerande risker.

Formellt uttrycks 10-årsrisken som:

$$\text{Risk}$${10} = 1 - S{0,r}(10)^{\exp(\eta)}

där $S_{0,r}(10)$ är den regionspecifika baslinjeöverlevnaden vid 10 år, kalibrerad till en av ESC:s fyra kardiovaskulära riskregioner (lågriskregion, måttlig riskregion, högriskregion eller mycket hög riskregion), och $\eta$ är den linjära prediktorn:

$$\eta = \eta_{\text{SCORE2}} + \beta_1 \cdot \text{HbA1c} + \beta_2 \cdot \text{ålder}$${\text{diab}} + \beta_3 \cdot \ln(\text{eGFR}) + \sum{j=1}^{3} \gamma_j \cdot X_j \cdot \text{ålder}

Här utgör $\eta_{\text{SCORE2}}$ SCORE2:s linjära prediktor från konventionella riskfaktorer, $X_j$ är de tre diabetes-specifika variablerna och $\gamma_j$ deras åldersinteraktionskoefficienter.

Härledningskohorten omfattade 229 460 deltagare med typ 2-diabetes och utan tidigare kardiovaskulär sjukdom, från fyra datakällor i sju länder (England, Wales, Skottland, Frankrike, Tyskland, Italien och USA), med 43 706 kardiovaskulära händelser under uppföljningen [1]. Modellerna rekalibrerades till CVD-incidens i fyra europeiska riskregioner. Extern validering utfördes i 217 036 individer med 38 602 händelser, från Sverige, Spanien, Kroatien och Malta [1]. Utfallet som modellerades var icke-fatal myokardinfarkt, stroke eller kardiovaskulär död inom 10 år.

Tolkning i praktiken

Enligt 2023 års ESC-riktlinjer översätts den absoluta riskskattningen till riskklass och behandlingsintensitet [2,6]:

Indelningen gäller enbart patienter utan etablerad aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom och utan svår målorganskada. Enligt ESC-definitionen omfattar svår målorganskada eGFR under 45 mL/min/1,73 m² oavsett albuminuri, eGFR 45 till 59 med albuminuri 30 till 300 mg/g, proteinuri över 300 mg/g, eller mikrovaskulär skada i minst tre organsystem [6]. Patienter med sådan skada, eller med kliniskt manifest ateroskleros, har mycket hög risk oavsett poäng och ska inte skattas med SCORE2-Diabetes.

Poängens bidrag framträder tydligt i exemplet från härledningsstudien: en 60-årig man i måttlig riskregion, icke-rökare, med genomsnittliga konventionella riskfaktorer, HbA1c 50 mmol/mol, eGFR 90 mL/min/1,73 m² och diabetesdiagnos vid 60 års ålder får en 10-årsrisk på 11 %, jämfört med 17 % för en likadan man med HbA1c 70 mmol/mol, eGFR 60 och diagnos vid 50 års ålder [1]. För motsvarande kvinna var siffrorna 8 % respektive 13 %. Skillnaden illustrerar poängen med att lägga till HbA1c, eGFR och ålder vid diabetesdiagnos till SCORE2:s grundvariabler: samma konventionella riskfaktorer ger helt olika absolut risk beroende på diabetesprofilen.

Validering och prestanda

I den externa valideringskohorten inom härledningsstudien uppvisade SCORE2-Diabetes god diskrimination och förbättrad prediktiv förmåga jämfört med SCORE2 för allmänpopulationen, med en C-indexökning på 0,009 till 0,031 [1]. Regional kalibrering var tillfredsställande i samtliga fyra riskregioner.

En extern validering i en nederländsk primary care-kohort visade att SCORE2-Diabetes kalibrerade väl för ursprungliga nederländare men underskattade risken för personer med annan ursprung och för patienter i lägre socioekonomiska grupper [3]. Överskattning noterades i hög socioekonomisk status. Klinisk bedömning måste alltså beakta migration och socioekonomi vid tolkning av skattningen.

En spansk validering i CARDIANA-kohorten jämförde 18 riskmodeller och fann att SCORE2-Diabetes var bland de modeller som presterade bäst, med god kalibrering utan behov av omkalibrering [4]. Bland modeller med jämförbar prestanda fanns ADVANCE och DIAL2, som är enklare att använda men saknar regional kalibrering.

En metabolomikstudie har visat att SCORE2-Diabetes kan förbättras ytterligare genom tillägg av metaboliska biomarkörer, vilket tyder på att modellens diskrimination inte är optimal och att det finns utrymme för framtida förbättring [5].

Begränsningar

Instrumentet gäller enbart vuxna 40 till 69 år med typ 2-diabetes. Det får inte användas för typ 1-diabetes och ska inte användas för patienter med etablerad aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom eller svår målorganskada, som per definition har mycket hög risk oavsett poäng.

eGFR och HbA1c bör vara aktuella värden, helst mätta inom det senaste året, eftersom förändringar i dessa variabler snabbt påverkar skattningen. En patient vars HbA1c stiger från 50 till 70 mmol/mol kan flyttas en hel riskklass uppåt, och motsvarande gäller för eGFR som sjunker.

I en rumänsk tvärsnittsstudie av 70 sjukhusvårdade patienter i en mycket hög riskregion klassificerades 87 % som mycket hög risk enligt 2023 års kriterier, och hälften omklassificerades jämfört med 2021 års riktlinjer, oftast till en högre riskklass [6]. Detta speglar att SCORE2-Diabetes i populationer med hög bakgrundsrisk kan leda till en mer konservativ riskklassning än äldre kategoribaserade system, vilket är en styrka men också understryker att poängen måste tolkas i sin regionala kontext.

Källor

1. SCORE2-Diabetes Working Group and ESC CVD Risk Collaboration. SCORE2-Diabetes: 10-year cardiovascular risk estimation in type 2 diabetes in Europe. Eur Heart J. 2023;44(28):2544–56. PMID: 37247330
2. Marx N m.fl. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023;44(39):4043–140. PMID: 37622663
3. Alfaraj SA m.fl. External validation of SCORE2-Diabetes in The Netherlands across various socioeconomic levels in native-Dutch and non-Dutch populations. Eur J Prev Cardiol. 2025;32(7):555–63. PMID: 39485827
4. Enguita-Germán M m.fl. External validation of cardiovascular risk scores in patients with Type 2 diabetes using the Spanish population-based CARDIANA cohort. Eur J Prev Cardiol. 2026;33(1):111–20. PMID: 40439899
5. Xie R m.fl. Improving 10-year cardiovascular risk prediction in patients with type 2 diabetes with metabolomics. Cardiovasc Diabetol. 2025;24(1):18. PMID: 39806417
6. Luca SA m.fl. To What Extent Does Cardiovascular Risk Classification of Patients with Type 2 Diabetes Differ between European Guidelines from 2023, 2021, and 2019? A Cross-Sectional Study. Medicina (Kaunas). 2024;60(2):334. PMID: 38399621