ADAPT-protokoll för risk för hjärthändelse

Klinisk bakgrund

Patienter som söker akut för bröstsmärta och misstänkt akut koronart syndrom utgör en av de största patientgrupperna på akutmottagningar. Andelen som faktiskt har ett akut koronart syndrom är ofta 15 till 20 procent, men osäkerheten kring resten leder rutinmässigt till långa observationstider, seriel troponinprovtagning under 6 till 12 timmar och ibland onödiga inläggningar. ADAPT-protokollet togs fram för att snabbt och säkert identifiera den subgrupp som har så låg risk för en allvarlig hjärthändelse inom 30 dagar att accelererad hemgång är möjlig efter endast 2 timmars observation. Syftet är inte att diagnostisera akut hjärtinfarkt, utan att utesluta den med tillräcklig säkerhet för att motivera tidig hemgång med poliklinisk uppföljning.

Beräkning av ADAPT-protokollet

ADAPT-protokollet kombinerar tre element till ett binärt lågriskbeslut:

$$\text{Lågrisk} = \text{TIMI} = 0 ;\wedge; \text{inga nya ischemiska EKG-förändringar} ;\wedge; \text{troponin normalt vid } t=0 ;\wedge; \text{troponin normalt vid } t=2,\text{h}$$

Alla fyra villkor måste vara uppfyllda samtidigt. Om något enskilt villkor inte uppfylls klassificeras patienten inte som lågrisk enligt protokollet, och accelererad hemgång är inte indicerad.

Härledningsstudien var en prospektiv observationell studie vid två akutsjukhus i Australien och Nya Zeeland [1]. Totalt 1 975 patienter med bröstsmärta och misstänkt akut koronart syndrom inkluderades. Troponin I mättes med samtida (icke högkänsliga) laboratorieassays vid 0 och 2 timmar. Det primära utfallet var allvarlig hjärthändelse (MACE) inom 30 dagar, definierat som hjärtinfarkt, död, överlevt hjärtstillestånd, kardiogen chock, livshotande arytmi eller ny förmaksflimmer. Av samtliga patienter hade 15,3 procent en MACE. Protokollet klassificerade 20 procent som lågrisk, varav 1 patient (0,25 procent) hade en MACE. Känsligheten blev 99,7 procent (95 procent KI 98,1 till 99,9) och negativt prediktivt värde 99,7 procent (95 procent KI 98,6 till 100,0). Specificiteten var endast 23,4 procent, vilket återspeglar att protokollet är konstruerat för att minimera falskt negativa, inte för att maximera uttaget.

Tolkning i praktiken

ADAPT-protokollet ger ett enda beslut: lågrisk eller inte lågrisk. Det finns inga poängband att tolka gradvis.

Det är viktigt att notera att lågriskklassificeringen inte betyder att patienten är frisk. I härledningskohorten genomgick 74 procent av de lågriskklassificerade patienterna ytterligare utredningar under det initiala besöket eller under uppföljningen, och 18 procent fick terapeutiska interventioner [1]. Protokollet säger att risken för en allvarlig hjärthändelse inom 30 dagar är mycket låg, inte att ingen utredning behövs.

Validering och prestanda

Den första prospektiva externa valideringen genomfördes av Kelly och Klim vid ett australiskt sjukhus med 840 patienter [2]. De använde en samtida känslig troponin I-assay (TnI-Ultra, Siemens). Av 177 patienter med TIMI 0 uppfyllde 82 per-protokollkriterierna. I denna grupp inträffade noll MACE inom 30 dagar, motsvarande NPV 100 procent (95 procent KI 95,5 till 100). Studien var dock liten och enkelcentrer, med breda konfidensintervall som följd.

En jämförande studie av nio riskpoängsystem vid ett tertiärt sjukhus i Brisbane med 401 patienter gav en mer nyanserad bild [3]. ADAPT hade där den högsta NPV av alla poäng (100 procent, ingen missad ischemisk hjärtsjukdom), men samtidigt den lägsta diskriminationsförmågan med AUC 0,63 (95 procent KI 0,58 till 0,69). Endast 1,7 procent av patienterna klassificerades som lågrisk, jämfört med 32 procent för HEART-poängen och 10 procent för North American Chest Pain Rule. ADAPT var alltså säkrast men minst effektiv ur ett kapacitetsperspektiv: mycket få patienter kvalificerade sig för accelererad hemgång.

En utveckling av protokollet med högkänslig troponin I har validerats av Cullen m.fl. i två kohorter om 1 635 respektive 909 patienter [4]. Med TIMI = 0 och högkänslig troponin klassificerades 19,6 respektive 25,3 procent som lågrisk, med 0 procent MACE i båda kohorterna. En variant med TIMI ≤ 1 klassificerade cirka 40 procent som lågrisk med en MACE-frekvens på 0,8 procent. Denna variant ökar uttaget avsevärt men har ännu inte samma valideringsunderlag som det ursprungliga protokollet.

En systematisk översikt och metaanalys från 2024 sammanställde 37 studier med över 400 000 patienter där olika accelererade diagnostiska protokoll implementerats [5]. Sammantaget minskade protokollen akutmottagningens vistelsetid med i genomsnitt drygt 1 timme, minskade andelen inläggningar (pooled RR 0,84) och ökade inte frekvensen av MACE inom 30 dagar (pooled RR 0,95, 95 procent KI 0,86 till 1,04). Effekten på vistelsetid var mest uttalad vid sjukhus med lång baselinevistelsetid.

Begränsningar

ADAPT-protokollet är utformat för patienter med misstänkt akut koronart syndrom, inte för dem med tydlig diagnos vid ankomst. Patienter med ST-höjning, hemodynamisk instabilitet eller uppenbar alternativ diagnos bör inte utvärderas med protokollet.

Den största begränsningen är det låga uttaget. Med samtida troponin och TIMI = 0 klassificeras endast omkring 20 procent som lågrisk i härledningskohorten, och i vissa populationer så få som 1,7 procent [3]. Detta gör att protokollet i praktiken har begränsad operativ effekt om andelen bröstsmärtpatienter som genomgår fullständig utvärdering är stor. Protokoll med högkänslig troponin och högre TIMI-tröskel (≤ 1) kan öka uttaget till cirka 40 procent, men kalkylatorn använder det ursprungliga och bäst validerade kriteriet med TIMI = 0.

Protokollet kräver en troponinassay med adekvat känslighet. Med äldre, mindre känsliga assays ökar risken för falskt negativa resultat vid tidig provtagning, särskilt om symtomdebuten ligger nära provtagningstillfället. Kalkylatorns fältdesign bygger på att troponin mäts vid 0 och 2 timmar från ankomst, inte från symtomdebut. Vid sent presenterade symtom kan 2-timmarsintervallet vara otillräckligt för att utesluta en infarkt i uppstigning.

Ett TIMI-värde på 1 räcker inte för det accelererade flödet. Varje avvikelse från TIMI 0, oavsett orsak, innebär att protokollet inte kan tillämpas för lågriskklassificering.

Källor

1. Than M, Cullen L, Aldous S, m.fl. 2-Hour accelerated diagnostic protocol to assess patients with chest pain symptoms using contemporary troponins as the only biomarker: the ADAPT trial. J Am Coll Cardiol. 2012;59(23):2091-2098. PMID: 22578923
2. Kelly AM, Klim S. Prospective external validation of an accelerated (2-h) acute coronary syndrome rule-out process using a contemporary troponin assay. Int J Emerg Med. 2014;7:42. PMID: 25635202
3. Wamala H, Aggarwal L, Bernard A, m.fl. Comparison of nine coronary risk scores in evaluating patients presenting to hospital with undifferentiated chest pain. Int J Gen Med. 2018;11:473-481. PMID: 30588062
4. Cullen L, Mueller C, Parsonage WA, m.fl. Validation of high-sensitivity troponin I in a 2-hour diagnostic strategy to assess 30-day outcomes in emergency department patients with possible acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol. 2013;62(14):1242-1249. PMID: 23583250
5. Hill J, Essel NOM, Yang EH, m.fl. Effectiveness of accelerated diagnostic protocols for reducing emergency department length of stay in patients presenting with chest pain: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2024;19(10):e0309767. PMID: 39436875