SCOFF-frågeformuläret

Klinisk bakgrund

Ätstörningar är vanliga men ofta oupptäckta i primärvården. Patienter söker sällan med själva ätstörningen som huvudproblem; i stället presenteras vaga somatiska besvär, trötthet, viktförändringar eller fertilitetsproblem. Utan ett strukturerat förhållningssätt går diagnosen lätt missad, ibland under åratal. SCOFF-frågeformuläret utvecklades för att ge en icke-stigmatiserande, snabb screening som kan integreras i ett vanligt primärvårdsmöte utan särskild utrustning eller utbildning i psykiatrisk diagnostik. Syftet är inte att ställa diagnos utan att identifiera vilka patienter som motiverar en strukturerad vidare utredning.

Beräkning av SCOFF-frågeformuläret

SCOFF är ett akronym för de fem frågornas nyckelord: Sick, Control, One stone, Fat, Food. Varje fråga besvaras med ja eller nej, och poängen är summan av ja-svar:

$$\text{SCOFF} = S + C + O + F + F$$

där varje variabel antar värdet 1 vid ja-svar och 0 vid nej-svar. Intervallet är 0 till 5. Tröskeln för positiv screening är $\geq 2$.

De fem frågorna täcker centrala dimensioner av ätstörningspsykopatologi: framkallad kräkning (kompensatoriskt beteende), upplevd kontrollförlust kring ätande (binge-känsla), påtaglig viktnedgång (anorexi-signal), förvrängd kroppsuppfattning och matens dominans i livet (besatthet).

Härledningsstudien genomfördes av Morgan, Reid och Lacey vid St George's Hospital Medical School i London och publicerades i BMJ 1999 [1]. Instrumentet konstruerades med uttalat syfte att vara kort nog för kliniskt bruk och lätt att memorera via akronymen. Den ursprungliga valideringen utfördes i primärvård och i en specialistklinik för ätstörningar, med huvudsakligen kvinnliga patienter. Tröskeln $\geq 2$ etablerades redan i denna studie och har därefter behållits i samtliga efterföljande valideringar.

Tolkning i praktiken

En positiv screening är inte en diagnos. Den ska tolkas som en signal att gå vidare, inte som ett svar. Omvänt ska en negativ screening inte användas för att avfärda en patient där den kliniska bilden, anamnesen eller objektiva fynd (t.ex. lågt BMI, elektrolytrubbning, lanugo) talar för ätstörning.

Validering och prestanda

Den samlade evidensen för SCOFF:s diagnostiska egenskaper sammanfattades i en systematisk översikt och metaanalys av Kutz m.fl. (2020), som inkluderade 25 valideringsstudier [2]. Poolad sensitivitet var 0,86 (95% KI 0,78 till 0,91) och poolad specificitet 0,83 (95% KI 0,77 till 0,88). Prestandan var dock starkt beroende av studiepopulation. Studier med högst sensitivitet var fall-kontroll-studier av unga kvinnor med anorexia nervosa och bulimia nervosa. Studier som inkluderade män, patienter med hetsättningsstörning eller som rekryterade från stora befolkningsurval uppvisade lägre sensitivitet. Ingen studie använde en referensstandard som täckte samtliga DSM-5-ätningsstörningar.

I en primärvårdsvalidering på spanska kvinnor (n=205, ålder 15 till 53 år) presterade SCOFF utmärkt vid tröskeln $\geq$ 2, med sensitivitet 97,7% och specificitet 94,4% mot en strukturerad psykiatrisk intervju (SCAN) som referens [3]. Denna studie bekräftade att den ursprungliga brittiska tröskeln också gällde i en annan primärvårdspopulation.

Den mest utmanande externa valideringen publicerades av Solmi m.fl. (2015) och utfördes i en multietnisk allmän befolkningsurval i London [4]. Av 1 669 screenade individer genomgick 145 en strukturerad klinisk intervju (SCID-I). Vid tröskeln $\geq$ 2 var sensitivitet endast 53,7% (95% KI 36,2 till 71,2) medan specificitet förblev hög, 93,5% (95% KI 88,9 till 98,0). Negativt prediktivt värde var 96,1%, men positivt prediktivt värde låg på 40,6%, vilket återspeglar den låga prevalensen i befolkningen. Alla falskt negativa fall var kvinnor, varav två av tre hade hetsättningsstörning och en hade OSFED med överdriven motion. Författarna drog slutsatsen att SCOFF är suboptimalt för befolkningsbaserad screening på grund av den höga andelen falskt negativa.

Sammanfattningsvis presterar SCOFF väl i den population det ursprungligen avsågs: unga kvinnor i primärvård med misstänkt anorexia nervosa eller bulimia nervosa. I allmänbefolkningen, hos män och vid hetsättningsstörning, sjunker sensitiveten påtagligt.

Begränsningar

SCOFF utvecklades innan hetsättningsstörning (BED) var en etablerad diagnos, och frågorna täcker inte centrala drag som återkommande hetsätning utan kompensatoriskt beteende. Detta förklarar en del av de falskt negativa fallen i befolkningsstudier [4]. Fråga tre fångar enbart nylig viktnedgång, vilket innebär att en patient med kroniskt låg vikt vid anorexia nervosa kan missa om vikten varit stabil.

Instrumentet är inte validerat för män i tillräcklig omfattning. Kroppsuppfattningen frågas formulering ("anser du dig själv vara fet när andra säger att du är för smal") kan ha begränsad sensitivitet för manlig ätstörningspsykopatologi, där problematiken ofta kretsar kring muskelmassa snarare än smalhet.

SCOFF ska inte användas som ett diagnostiskt verktyg. Det är en screening med syfte att väcka misstanke, inte att bekräfta eller utesluta diagnos. En patient med stark klinisk misstanke ska handläggas utifrån den kliniska bilden oavsett SCOFF-poäng.

Eftersom ätstörningar är ego-syntona till sin natur kan patienter förneka symtom även vid svår sjukdom. Själva screeningens karaktär, med självrapporterade ja- eller nej-svar, gör den sårbar för detta.

Källor

1. Morgan JF, Reid F, Lacey JH. The SCOFF questionnaire: assessment of a new screening tool for eating disorders. BMJ. 1999;319(7223):1467-8. PMID: 10582927
2. Kutz AM, Marsh AG, Gunderson CG, m.fl. Eating Disorder Screening: a Systematic Review and Meta-analysis of Diagnostic Test Characteristics of the SCOFF. J Gen Intern Med. 2020;35(3):885-893. PMID: 31705473
3. Garcia-Campayo J, Sanz-Carrillo C, Ibañez JA, m.fl. Validation of the Spanish version of the SCOFF questionnaire for the screening of eating disorders in primary care. J Psychosom Res. 2005;59(2):51-5. PMID: 16185998
4. Solmi F, Hatch SL, Hotopf M, m.fl. Validation of the SCOFF questionnaire for eating disorders in a multiethnic general population sample. Int J Eat Disord. 2015;48(3):312-316. PMID: 25504212