Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS v1.1) screening

Klinisk bakgrund

Vuxen ADHD är underdiagnostiserat. Prevalensen uppskattas till 3–6 % i befolkningen, men symtomen överlappar med depression, ångest, sömnstörningar och stressreaktioner, vilket gör skiljediagnostiken svår utan strukturerade hjälpmedel [2]. Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS v1.1) screening utvecklades av WHO i samarbete med Harvard Medical School för att erbjuda ett kort, tidsbesparande instrument som kan användas i allmänmedicinska och psykiatriska mottagningar för att identifiera patienter där en fullständig ADHD-utredning är motiverad [1]. Instrumentet sorterar patienter i två kategorier: dem som bör utredas vidare och dem som för närvarande inte behöver det.

Beräkning av Adult ADHD Self-Report Scale

ASRS v1.1 screening utgörs av del A av den 18-delars ASRS-symtomchecklista, som i sin helhet täcker alla DSM-IV-kriterier för vuxen ADHD. De sex frågorna valdes ut genom stegvis logistisk regression från de 18 ursprungliga frågorna för att maximera överensstämmelsen med blindade kliniska diagnoser [1].

Varje fråga skattas på en femgradig skala: Aldrig (0), Sällan (1), Ibland (2), Ofta (3), Mycket ofta (4). Ett svar räknas som positivt när det når eller överstiger ett frågespecifikt tröskelvärde:

$$\text{Positiv för fråga } i = \mathbb{1}!\left[x_i \geq t_i\right]$$

där trösklarna är $t_1 = t_2 = t_3 = 2$ (Ibland eller mer), $t_4 = t_5 = 3$ (Ofta eller mer) och $t_6 = 4$ (Mycket ofta). Screeningresultatet är antalet positiva svar:

$$S = \sum_{i=1}^{6} \mathbb{1}!\left[x_i \geq t_i\right]$$

En positiv screening definieras som $S \geq 4$.

De tre första frågorna täcker uppmärksamhet och organisation: svårt att avsluta de sista detaljerna i ett projekt, svårighet att få ordning på saker när en uppgift kräver organisation, och problem att komma ihåg avtalade tider eller åtaganden. Fråga fyra och fem täcker undvikande av uppgifter som kräver mycket eftertanke samt rastlöshet eller fingrar/fötter i rörelse vid långvarigt sittande. Fråga sex täcker den upplevelse att känna sig överdrivet aktiv och tvingad att göra saker, som driven av en motor, vilket är centralt för hyperaktivitetsdimensionen.

Härledningskohorten utgjordes av 154 respondenter från den amerikanska National Comorbidity Survey Replication (NCS-R), med övervikt av personer som rapporterat barndoms-ADHD och kvarstående symtom i vuxen ålder [1]. Den kliniska referensstandarden var blindade bedömningar av DSM-IV-diagnoser. I denna kohort överträffade sexfrågesscreenern den fullständiga 18-frågeversionen i överensstämmelse med klinisk diagnos, och författarna rekommenderade den kortare versionen för rutinmässigt bruk framför den fullständiga checklistan [1].

Tolkning i praktiken

En positiv screening innebär att patientens självrapporterade symtom i frekvens och omfattning överstiger vad som i populationen är förenligt med ADHD. Det är en indikation att utreda, inte ett diagnostiskt utlåtande.

En negativ screening utesluter inte ADHD med absolut säkerhet. Patienter som utvecklat kompenserande strategier, dem med primärt oförmåga till uppmärksamhet utan hyperaktivitet, och dem som underrapporterar symtom kan få falskt negativa resultat. Den kliniska bilden bör väga tyngre än screeningpoängen när de talar emot varandra.

Validering och prestanda

ASRS har validerats i flera externa kohorter med varierande resultat beroende på population och referensstandard.

I en kohort av 753 sysselsatta vuxna i Puerto Rico uppvisade ASRS en AUC på 0,91 i ROC-analys, vilket indikerar utmärkt diskriminerande förmåga [3]. Instrumentet uppvisade mätinvarians kön, ålder, utbildningsnivå och yrkesposition emellan, vilket stöder att samma trösklar kan tillämpas över befolkningsgrupper [3]. Intern konsistens var tillfredsställande (Cronbachs $\alpha$ = 0,77 för totalpoängen). Den tvåfrågors underskalan för hyperaktivitet hade lägre reliabilitet ($\alpha$ = 0,65), vilket är en känd begränsning som förklaras av underskalans korthet [3].

I en primärvårdskohort från åtta amerikanska allmänmedicinska mottagningar uppvisade ASRS hög sensitivitet men lägre specificitet, med ett positivt prediktivt värde som återspeglar att en betydande andel av positiva screeningresultat i denna kontext inte bekräftas vid fullständig utredning [2]. Genomförstiden var i snitt under en minut. Jämförelseinstrumentet var Conners' Adult ADHD Rating Scale, en annan självrapportskala och inte en strukturerad diagnostisk intervju, vilket sätter en övre gräns för vad validiteten i den studien kan säga [2].

Hos 80 patienter med substansbrukssjukdom, där 20 % uppfyllde ADHD-kriterierna vid strukturerad diagnostisk intervju (CAADID), uppvisade ASRS lägre specificitet än i befolkningsstudier [4]. Detta är väntat eftersom ADHD-symtom överlappar kraftigt med abstinens, kronisk drogbruk och impulsivitet i denna population, och resultaten illustrerar att instrumentets prestanda är populationsberoende.

Begränsningar

ASRS är baserat på DSM-IV-kriterier, inte DSM-5. Vid övergången till DSM-5 har symtomkraven justerats: symtomdebut ska ha förelagit före 12 års ålder (tidigare 7) och antalet symtom som krävs för vuxna har sänkts. ASRS täcker varken barndomsanamnes eller funktionsnedsättning, och båda krävs för diagnos. Dessa bedömningar måste göras kliniskt, separat från screeningen.

Självrapportering är utsatt för både över- och underrapportering. Patienter kan överdriva symtom vid sökande efter specifik behandling, och patienter med bristande självinsikt kan underrapportera. ASRS kan inte skilja genuin ADHD från imiterade symtom, och instrumentets tillfredsställande interna konsistens betyder inte att det är okänsligt för externt påverkade svarsmönster [3].

Komorbiditet försvårar tolkningen avsevärt. Depression, ångest, sömnstörningar, stressreaktioner och traumarelaterade tillstånd kan ge höga poäng utan att ADHD föreligger. I valideringar bland patienter med psykiatrisk komorbiditet eller substansbruk sjunker specificiteten markant [2, 3, 4]. Ingen specifikitetsjustering för samtidiga tillstånd har gjorts i de publicerade valideringarna [3].

Instrumentet täcker endast aktuella symtom. En fullständig ADHD-diagnos kräver aktuell symtombild, bevis för symtom i barndomen och funktionsnedsättning i minst två livsområden. ASRS kan inte ersätta den kliniska intervjun och den retrospektiva anamnesen.

Källor

1. Kessler RC m.fl. The World Health Organization Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS): a short screening scale for use in the general population. Psychol Med 2005;35(2):245–56. PMID: 15841682
2. Hines JL m.fl. The adult ADHD self-report scale for screening for adult attention deficit-hyperactivity disorder (ADHD). J Am Board Fam Med 2012;25(6):847–53. PMID: 23136325
3. Rosario-Hernández E m.fl. Review of the psychometric properties and measurement invariance of the Adult Self-Report Scale for ADHD in a sample of employees in Puerto Rico. Front Psychiatry 2025;16:480913. PMID: 41716867
4. Daigre Blanco C m.fl. Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS-v1.1) symptom checklist in patients with substance use disorders. Actas Esp Psiquiatr 2009;37(6):299–305. PMID: 20066581