Rome IV-kriterier för spädbarnsdyschezi

Klinisk bakgrund

Spädbarnsdyschezi är en funktionell gastrointestinal störning som yttrar sig som långdragen krystning och gråt i samband med avföring hos ett i övrigt friskt spädbarn. Tillståndet beror sannolikt på att spädbarnet ännu inte har lärt sig att koordinera ökat intraabdominellt tryck med relaxation av bäckenbottenmuskulatur [4]. Besväret är självbegränsande och avtar när koordinationen etableras, vanligtvis inom de första levnadsmånaderna.

Det kliniska problemet instrumentet löser är inte att skilja sjuka från friska, utan att skilja en benign, förväntad utvecklingsfas från funktionell förstoppning, kolik eller annan organisk sjukdom som kräver utredning eller behandling. Utan standardiserade kriterier finns en påtaglig risk för överdiagnostik: i en indonesisk studie felklassificerade 28,5 procent av tillfrågade barnläkare spädbarnsdyschezi som förstoppning, kolik, komjölksallergi eller Hirschsprungs sjukdom [2]. Rome IV-kriterierna ger en symtombaserad diagnos som, när den ställs korrekt, leder till att man avstår från diagnostik och behandling och i stället informerar föräldrarna om tillståndets godartade natur.

Beräkning av Rome IV-kriterier för spädbarnsdyschezi

Rome IV-kriterierna för spädbarnsdyschezi utgör en binär diagnos, inte en poängskala. Diagnosen ställs när samtliga tre villkor är uppfyllda:

$$\text{Diagnos} = (\text{ålder} < 9,\text{månader}) \wedge (\text{krystning och gråt} \geq 10,\text{min före mjuk avföring}) \wedge (\text{inga andra hälsoproblem})$$

De tre variablerna är:

• Spädbarn yngre än 9 månader: Åldersgränsen utökades från Rome III (där gränsen var 6 månader) till Rome IV. I en multicenterstudie av Chogle m.fl. innebar utökningen att ytterligare 13 procent av spädbarnen uppfyllde kriterierna [2].
• Minst 10 minuters krystning och gråt före lyckad eller misslyckad passage av mjuk avföring: Kravet på mjuk avföring är avgörande. Det utesluter funktionell förstoppning, där avföringen är hård eller sällsynt. Krystningen kan föregå både lyckad och misslyckad passage, det vill säga spädbarnet kan krysta och gråta i över tio minuter utan att avföring passerar.
• Inga andra hälsoproblem: Spädbarnet ska vara friskt i övrigt, utan symtom som tyder på organisk sjukdom.

Kriterierna publicerades 2016 av Rome Foundation som en expertkonsensus, inte som en härledd modell från en specifik kohort [1]. De ersatte Rome III-kriterierna och baserades på det samlade vetenskapliga underlag som tillkommit under det föregående decenniet rörande epidemiologi, fysiologi och klinisk erfarenhet av funktionella gastrointestinella störningar hos spädbarn och småbarn.

Tolkning i praktiken

Eftersom kriterierna ger en binär diagnos finns inga riskband att tolka. Handledningen är därför rakt binär:

I den indonesiska studien uppgav 79,7 procent av barnläkarna att de inte utförde någon diagnostik vid spädbarnsdyschezi, och 58,5 procent gav enbart föräldrainformation [2]. Detta överensstämmer med rekommendationerna. En minoritet (28,5 procent) ordinerade dock pre- eller probiotika, vilket saknar stöd i kriterierna eller i evidens.

Validering och prestanda

Rome IV-kriterierna för spädbarnsdyschezi är konsensusbaserade och inte härledda ur en prediktionsmodell. Begreppet diskrimination (c-statistik) är därför inte tillämpligt i traditionell mening. Däremot har kriterierna validerats indirekt genom prevalensstudier och genom översättning och reliabilitetstestning av det diagnostiska frågeformuläret.

Prevalens i olika populationer. En europeisk systematisk översikt och metaanalys från 2025, som inkluderade nio studier med sammanlagt 5 611 spädbarn, rapporterade en poolad prevalens av spädbarnsdyschezi på 6,9 procent (95 procent KI 3,1 till 11,9) [4]. Prevalensen avtog med ålder: 16,5 procent vid 1 månads ålder, 7,4 procent vid 3 månader och 5,0 procent vid 6 månader. I en indonesisk tvärsnittsstudie av 312 spädbarn under 9 månader vid barnavårdscentraler i Jakarta var prevalensen 11,8 procent, med högst prevalens (17,8 procent) i åldersgruppen 7 till 9 månader [2]. Lägre prevalenser har rapporterats från Vietnam (0,9 procent) och Malaysia (1,3 procent). Skillnaderna kan delvis förklaras av olika föräldraperception av krystning och gråt, samt av urvalsmetodik.

Reliabilitet av det diagnostiska formuläret. En thailändsk studie från 2025 översatte och validerade Rome IV-frågeformuläret för spädbarn och småbarn [3]. Formuläret administrerades till 58 vårdnadshavare vid två tillfällen med 4 till 15 dagars intervall. Intern konsistens (Cronbachs alfa) var 0,712 till 0,753 för formulärets tre sektioner, och test-retest-reliabilitet (intraklasskorrelation) var 0,782 till 0,807, vilket klassificeras som god reliabilitet. Detta är den första publicerade reliabilitetsutvärderingen av en översatt version av formuläret för denna åldersgrupp på något språk.

Samband med senare funktionell förstoppning. Två studier i den europeiska metaanalysen fann att spädbarnsdyschezi inte var associerat med senare utveckling av funktionell förstoppning [4]. Detta stöder uppfattningen att tillståndet är en utvecklingsfas och inte ett prodromalt stadium för förstoppning.

Begränsningar

Kriterierna gäller endast spädbarn under 9 månader som är friska i övrigt. Följande situationer omfattas inte:

• Hård avföring eller sällsynta tarmtömningar: Detta är funktionell förstoppning, inte dyschezi, och kräver annan handläggning. Förväxling är den vanligaste diagnostiska fellen. I den indonesiska studien klassificerade barnläkare felaktigt spädbarnsdyschezi som förstoppning, kolik, komjölksallergi eller Hirschsprungs sjukdom i 28,5 procent av fallen [2].
• Andra symtom: Kräkningar, dålig viktuppgång, blod i avföring, feber eller allmänpåverkan utesluter diagnosen och motiverar utredning för organisk sjukdom.
• Spädbarn 9 månader eller äldre: Kriterierna är inte validerade för äldre barn. Krystning och gråt vid avföring hos barn över 9 månader bör leda till övervägande av andra diagnoser.
• För tidigt födda barn: Evidensen är motstridig. Den europeiska metaanalysen fann inget samband mellan prematuritet och dyschezi, medan studier från Asien och Sydamerika rapporterat regionala variationer [4].

En metodologisk svaghet är att kriterierna bygger på expertkonsensus snarare än på en härledd modell med kvantifierad prestanda. Tröskeln på tio minuter är inte validerad mot ett guldstandardutfall, och föräldrars uppskattning av krystningens längd är förenlig med subjektiv variation. Prevalensskillnaderna mellan länder (0,9 till 17,8 procent) speglar sannolikt både verkliga skillnader och mätvariation.

Källor

1. Benninga MA m.fl. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology 2016. PMID: 27144631
2. Kadim M m.fl. Prevalence, Risk Factors, and Pediatrician Awareness of Infant Dyschezia in Indonesia. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2023. PMID: 36950058
3. Chatpermporn K m.fl. Validity and reliability of the Thai "Rome IV diagnostic questionnaires" for functional gastrointestinal disorders in neonates and toddlers. World J Clin Cases 2025. PMID: 40821406
4. Bloem MN m.fl. Prevalence of functional defecation disorders in European children: A systematic review and meta-analysis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2025. PMID: 39775925