Rome IV-diagnoskriterier för funktionell biliär sfinkter Oddi-dysfunktion (SOD)

Klinisk bakgrund

Rome IV-diagnoskriterierna för funktionell biliär sfinkter Oddi-dysfunktion (SOD) syftar till att identifiera patienter med återkommande biliär smärta där en funktionell störning i sfinkter Oddi kan vara förklaringen, sedan strukturella orsaker uteslutits. Kriterierna ersätter den tidigare tredelade SOD-klassifikationen (typ I, II och III), som baserades på kombinationen av biliär smärta, förhöjda leverenzymer och gallgångsdilatation. I Rome IV har SOD typ I omklassificerats till papillstenos (en strukturell åtgärdbar orsak med uttalat gott svar på sfinkterotomi), och SOD typ III har helt strukits som diagnosbegrepp efter att EPISOD-studien visat att sfinkterotomi inte var bättre än sham för patienter med enbart smärta och utan objektiva avvikelser [1,2]. Kvar finns det som tidigare kallades SOD typ II, nu benämnt funktionell biliär sfinkterstörning (FBSD), och det är detta tillstånd kalkylatorn avser.

Beslutet kriterierna ska vägleda är om patientens smärta kan tillskrivas en funktionell sfinkterstörning och därmed motivera vidare utredning, i första hand sfinkter Oddi-manometri, med sikte på eventuell sfinkterotomi. Utan strukturerade kriterier blir diagnosen en subjektiv bedömning, och risken är stor att patienter med annan förklaring till smärtan genomgår ERCP med åtföljande komplikationsrisk.

Beräkning av Rome IV-diagnoskriterier

Kriterierna utgör en diagnostisk checklista, inte en poängskala. Samtliga villkor måste vara uppfyllda för att diagnosen ska kunna ställas. Kalkylatorn kräver:

Biliär smärta definierad som smärta som uppfyller samtliga följande kriterier:

• Smärtan tilltar till en jämn nivå
• Varar ≥30 minuter
• Episoderna förekommer med olika intervall, inte dagligen
• Tillräckligt svår för att avbryta dagliga aktiviteter eller föranleda akutbesök
• Inte i betydande grad (<20%) kopplad till tarmtömning
• Inte i betydande grad (<20%) lindrad av lägesändring eller syrahämmande behandling

Uteslutande av strukturell orsak:

• Inga gallstenar, biliär sludge eller annan strukturell biliär avvikelse påvisad vid utredning

Objektivt stöd för biliär obstruktion, men inte båda:

• Antingen övergående stegring av levertransaminaser, ALP eller konjugerat bilirubin tidsmässigt kopplad till ≥2 smärtepisoder, eller dilaterad gallgång (ductus choledochus) på bilddiagnostik tidsmässigt kopplad till smärtepisoder

Logiskt kan villkoren sammanfattas som:

$$\text{FBSD} = \text{Biliär smärta (alla 6 kriterier)} \land \text{Ingen strukturell orsak} \land \big(\text{Enzymstegring} \oplus \text{Gallgångsdilatation}\big)$$

där $\oplus$ betecknar exklusivt elller: endast en av de två objektiva markörerna får föreligga. Föreligger både enzymstegring och gallgångsdilatation bör en strukturell biliär process övervägas i stället, eftersom kombinationen talar mot en rent funktionell störning [1].

Kriterierna togs fram av Rome IV-kommittén för gallblåse- och sfinkter Oddi-störningar och publicerades 2016 [1]. De är konsensusbaserade, inte härledda ur en prospektiv kohort med definierad population och utfall. Detta skiljer dem från de flesta poänginstrument och innebär att traditionella mått på diskrimination (c-statistik, sensitivitet, specificitet) inte kan beräknas i egentlig mening. Kriterierna bygger i stället på en expertbedömning av vilka kliniska drag som bäst avgränsar en funktionell störning från strukturella orsaker och från andra funktionella buksmärtsyndrom.

Tolkning i praktiken

Till skillnad från en poängskala med riskband ger kalkylatorn ett binärt utfall: kriterierna är antingen uppfyllda eller inte.

Sfinkter Oddi-manometri och hepatobiliär scintigrafi är stödjande undersökningar men inte obligatoriska för att ställa diagnosen enligt Rome IV [1]. Normalt serumamylas och lipas utesluter inte diagnosen men bör föreligga för att skilja från pankreatisk sfinkterstörning.

Validering och prestanda

Eftersom Rome IV-kriterierna är konsensusbaserade saknas en härledningskohort i traditionell mening, och därmed saknas också mått på diskrimination och kalibrering från ursprungspublikationen [1]. Det empiriska stödet för kriteriernas giltighet kommer i stället från studier av den äldre SOD-klassifikationen och från EPISOD-studien.

EPISOD-studien (Cotton et al., JAMA 2014) var en multicenter, randomiserad, sham-kontrollerad studie med 214 patienter som genomgått kolecystektomi och hade buksmärta utan signifikanta avvikelser på bilddiagnostik eller laboratorieprover, motsvarande tidigare SOD typ III [2]. Patienterna randomiserades 2:1 till sfinkterotomi (n=141) eller sham (n=73), oavsett manometriresultat. Behandlingsframgång definierades som <6 dagar smärtrelaterad funktionsnedsättning under de föregående 90 dagarna vid både månad 9 och 12, utan opioidanvändning och utan ytterligare sfinkterintervention. Sham-gruppen hade högre framgångsfrekvens än sfinkterotomigruppen (37% respektive 23%, justerad riskdifferens −15,6 procentenheter, P=0,01). Manometriresultat predicerade inte utfallet. Inga kliniska subgrupper gynnades mer av sfinkterotomi. Denna studie var avgörande för att Rome IV struk SOD typ III.

För det som nu kallas FBSD (tidigare SOD typ II) finns begränsat prospektivt evidens. Pereira et al. (Gut 2007) inkluderade 47 patienter hänvisade för sfinktermanometri, varav 27 (57%) hade manometriskt bekräftad SOD [3]. Patienter med SOD typ II och normal manometri upplevde signifikant symtomlindring under uppföljning (Likert-skala 8 mot 4, P=0,03), liksom de med typ II och onormal manometri (9 mot 1,6, P=0,0002). Patienter med typ III förbättrades inte oavsett manometriresultat. Sekretinstimulerad MRCP hade 73% diagnostisk träffsäkerhet för typ II men endast 46% för typ III.

Kalaitzakis et al. (BMC Gastroenterology 2010) följde 59 patienter med biliär SOD (Rome II/III-kriterier) hanterade utan manometri under median 15 månader [4]. Vid uppföljning rapporterade 15% fullständig symtomfrihet, 59% förbättring, 22% oförändrade symtom och 3% försämring. Femtioåtta procent förbättrades på enbart medicinsk behandling. SOD-typ korrelerade inte med behandlingsutfall. ERCP-komplikationsfrekvensen var 18% (16% post-ERCP-pankreatit).

Fernandez-Simon et al. (Gastroenterol Rep 2021) tillämpade Rome IV-kriterierna på 1 307 levertransplanterade patienter [5]. Tretton (1%) uppfyllde kriterierna för papillstenos och 14 (1%) för FBSD. Samtliga 14 patienter med misstänkt FBSD visade sig vid uppföljning ha en annan diagnos (HCV-recidiv, akut rejektion, toxisk hepatit, de novo cirros eller graftdysfunktion), vilket understryker svårigheten att säkert ställa diagnosen och risken för att alternativa förklaringar förbises.

Begränsningar

Kriterierna gäller vuxna patienter med återkommande biliär smärta, i regel efter kolecystektomi, sedan koledokolitiasis och andra strukturella orsaker uteslutits. De gäller inte för:

• Patienter med intakt gallblåsa, där gallblåsesjukdom måste utredas först
• Patienter med både enzymstegring och gallgångsdilatation, där papillstenos eller annan strukturell orsak är mer sannolik
• Patienter med pankreatit eller återkommande pankreatit, där pankreatisk sfinkterstörning kan vara den relevanta diagnosen
• Levertransplanterade patienter, där graftkomplikationer dominerar differentialdiagnosen och FBSD enligt tillgänglig data inte kunnat bekräftas [5]

De vanligaste felanvändningarna är:

1. Att tillämpa kriterierna på patienter med enbart smärta (tidigare SOD typ III). Denna kategori har strukits i Rome IV eftersom sfinkterotomi inte visat effekt [1,2].
2. Att använda kriterierna som indikation för sfinkterotomi. Kriterierna identifierar patienter där diagnosen kan övervägas, inte patienter där invasiv behandling är indicerad. Sfinkterotomi bör föregås av manometri eller scintigrafi och vägas mot ERCP-komplikationsrisken, som är särskilt hög i denna patientgrupp [4].
3. Att förbise alternativa diagnoser. Som Fernandez-Simon et al. visade kan patienter som uppfyller kriterierna vid första bedömningen vid närmare uppföljning visa sig ha helt andra förklaringar [5]. Kriterierna är inte ett substitut för noggrann differentialdiagnostik.

Källor

1. Cotton PB, Elta GH, Carter CR, Pasricha PJ, Corazziari ES. Rome IV. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders. Gastroenterology 2016. PMID: 27144629
2. Cotton PB, Durkalski V, Romagnuolo J m.fl. Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain-related disability following cholecystectomy: the EPISOD randomized clinical trial. JAMA 2014. PMID: 24867013
3. Pereira SP, Gillams A, Sgouros SN m.fl. Prospective comparison of secretin-stimulated magnetic resonance cholangiopancreatography with manometry in the diagnosis of sphincter of Oddi dysfunction types II and III. Gut 2007. PMID: 17005767
4. Kalaitzakis E, Ambrose T, Phillips-Hughes J m.fl. Management of patients with biliary sphincter of Oddi disorder without sphincter of Oddi manometry. BMC Gastroenterology 2010. PMID: 20969779
5. Fernandez-Simon A, Sendino O, Chavez-Rivera K m.fl. The presence and outcome of biliary sphincter disorders in liver-transplant recipients according to the Rome IV classification. Gastroenterology Report 2021. PMID: 34567561