Rome IV-kriterier för centralt medierat buksmärtsyndrom (CAPS)

Klinisk bakgrund

Centralt medierat buksmärtsyndrom (CAPS) är den diagnostiska entitet i Rome IV som fångar upp patienter vars kroniska buksmärta drivs av central sensibilisering och hämningsförlust av smärtsignalering snarare än av perifer afferent uppreglering, visceral överkänslighet eller motilitetsstörning. Det kliniska beslut som kriterierna tjänar är att skilja dessa patienter från dem med irritabel tarm (IBS) eller funktionell dyspepsi, där smärtan har en påtaglig koppling till tarmfunktion eller födointag, och från patienter med strukturell buksjukdom. Skillnaden är avgörande för behandlingsval: CAPS kräver centralt verkande neuromodulatoriska läkemedel, medan IBS och funktionell dyspepsi i första hand handhas med tarmriktade interventioner.

Utan en strukturerad diagnostisk ansats riskerar dessa patienter antingen att fastna i upprepade negativa utredningar eller att felaktigt diagnostiseras som IBS, vilket leder till felaktig behandling med spasmolytika och laktulos utan effekt på det dominerande symtomet [1,2].

Beräkning av Rome IV-kriterierna för CAPS

Rome IV-kriterierna för CAPS utgörs av sex villkor som samtliga ska vara uppfyllda för att diagnosen ska kunna ställas:

$$\text{CAPS} = C_1 \wedge C_2 \wedge C_3 \wedge C_4 \wedge C_5 \wedge C_6$$

där:

• $C_1$: kontinuerlig eller nästan kontinuerlig buksmärta
• $C_2$: ingen, eller endast tillfällig, koppling mellan smärtan och fysiologiska händelser (ätande, avföring, menstruation)
• $C_3$: smärtan begränsar någon aspekt av dagligt fungerande
• $C_4$: smärtan är inte simulerad
• $C_5$: smärtan förklaras inte av en annan strukturell eller funktionell GI-rubbning eller annat medicinskt tillstånd
• $C_6$: kriterierna uppfyllda under de senaste 3 månaderna, med symtomdebut minst 6 månader före diagnos

Kriterierna är alltså inte en poängskala utan en binär diagnostisk regel: antingen är alla villkor uppfyllda eller så är diagnosen inte ställd. Det finns inga graderingar eller riskzoner.

Kriterierna togs fram av Rome Foundation genom en konsensusprocess med Delphi-metodik, med 117 experter från 23 länder [3]. De publicerades 2016 som en del av Rome IV-kompendiet. Benämningen ändrades från Rome III-termen funktionellt buksmärtsyndrom (FAPS) till CAPS för att betona att den patofysiologiska kärnan är central nervös dysreglering av smärtbearbetning, inte en perifert lokaliserad störning [3]. Tidsramen för debut minst 6 månader före diagnos och symtomkriterier uppfyllda de senaste 3 månaderna är gemensam för alla Rome IV-diagnoser och sattes med stöd av en normativ befolkningsstudie från Rome Foundation, där man använde 90:e percentilen av symtomfrekvens i en icke-klinisk population som tröskel för att definiera onormal frekvens [3].

Tolkning i praktiken

Eftersom kriterierna är binära finns endast två utfall: alla villkor uppfyllda eller inte.

Alla kriterier uppfyllda: Diagnosen CAPS kan ställas, förutsatt att strukturell sjukdom har uteslutits med adekvat utredning (basal blodprovskontroll med inflammationsmarkörer, vid behov endoskopi och bilddiagnostik). Den kliniska handläggningen skiftar då från utredning till behandling med centralt verkande neuromodulatoriska läkemedel, i första hand tricykliska antidepressiva (TCA) eller serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) i subpsykiatrisk dos, eventuell augmentation med atypiska neuroleptika, samt beteendeinriktad psykoterapi [2]. Opioider ska undvikas på grund av risk för opioid-inducerad gastrointestinal hyperalgesi och narkotikainducerad tarmdysfunktion [2,3].

Ett eller flera kriterier inte uppfyllda: CAPS-diagnos kan inte ställas. Om smärtan har tydlig koppling till avföring eller födointag övervägs i stället IBS eller funktionell dyspepsi. Om smärtan kan förklaras av en strukturell eller annan funktionell GI-rubbning behandlas den primära diagnosen.

Validering och prestanda

Rome IV-kriterierna för CAPS är konsensusbaserade och inte härledda från en specifik kohortstudie med efterföljande extern validering i traditionell mening. Det finns ingen c-statistik, ingen sensitivitet eller specificitet att redovisa, eftersom kriterierna definierar en klinisk entitet snarare än att de förutsäger ett utfall.

Den större valideringsinsatsen för Rome IV-systemet som helhet utgörs av Rome Foundation Global Epidemiology Study, en multinationell studie med 73 076 vuxna respondenter i 33 länder, som använde det Rome IV-diagnostiska frågeformuläret för att uppskatta prevalens av störningar i tarm-hjärna-interaktion [4]. Studien visade att Rome IV-kriterierna generellt gav lägre prevalenssiffror för IBS än Rome III (4,1 % vs 10,1 % i internetenkäter, 1,5 % vs 3,5 % i hushållsundersökningar), vilket tolkades som att Rome IV är mer specifik och ger färre falskt positiva [4]. CAPS-specifik prevalens har inte rapporterats separat från denna studie. Äldre populationsdata, härledda från Rome III-epoken, anger en prevalens av FAPS på 0,5 till 2,1 % i allmänbefolkningen, med kvinnlig dominans (1,5 till 2 gånger vanligare hos kvinnor) och en incidenstopp i 30- till 40-årsåldern [2]. Dessa siffror är approximationer och baseras inte direkt på Rome IV-kriterier.

I en koreansk studie av patienter som sökte vård för funktionella GI-symtom uppfyllde cirka 1 % kriterierna för kroniskt buksmärtsyndrom, vilket är betydligt lägre än prevalensen av IBS och funktionell dyspepsi i samma population [2].

Begränsningar

Kriterierna gäller endast vuxna. Barn och ungdomar har separata Rome IV-pediatriska kriterier med andra tidsrams- och symtomdefinitioner.

Diagnosen förutsätter att strukturell och annan funktionell GI-sjukdom har uteslutits. Detta är särskilt viktigt eftersom CAPS kan samexistera med IBS eller funktionell dyspepsi, och kriteriet $C_5$ kräver att smärtan inte bättre förklaras av en annan GI-rubbning. En patient med IBS där buksmärtan är tydligt kopplad till avföring uppfyller inte CAPS, oavsett hur dominant smärtan är.

En viktig differentialdiagnos som måste uteslutas är bukväggssmärta, vilket kan göras kliniskt med Carnetts tecken. Vid bukväggsinklämning av främre kutana nerver är Carnetts tecken positivt och behandlingen är lokal steroid- eller analgetikainjektion, inte centralt verkande neuromodulatoriska läkemedel [2]. Vissa experter noterar dock att Carnetts tecken kan vara positivt även vid genuin CAPS på grund av central sensibilisering [2].

Kriteriet om att smärtan inte ska vara simulerad ($C_4$) är kliniskt svårt att bedöma objektivt och bygger på läkarens kliniska bedömning.

Psykosocial samsjuklighet (depression, ångest, somatisering, tidigare trauma) är vanligt associerad med CAPS men ingår inte i själva diagnostiska kriterierna. Ingen specifik psykiatrisk profil krävs för att ställa diagnosen [1,2].

Ett vanligt kliniskt misstag är att fortsätta utreda med upprepade endoskopier och radiologiska undersökningar efter att en adekvat basal utredning redan har uteslutit strukturell sjukdom. Detta förstärker patientens oro och fördröjer insättandet av adekvat neuromodulatorisk behandling [2].

Källor

1. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology. 2016;150(6):1257 1261. PMID: 27144617
2. Kim HJ, Kim HJ. Centrally Mediated Abdominal Pain Syndrome. Korean J Gastroenterol. 2021;77(6):277 284. PMID: 34158447
3. Schmulson MJ, Drossman DA. What Is New in Rome IV. J Neurogastroenterol Motil. 2017;23(2):151 163. PMID: 28274109
4. Sperber AD, Bangdiwala SI, Drossman DA m.fl. Worldwide Prevalence and Burden of Functional Gastrointestinal Disorders, Results of Rome Foundation Global Study. Gastroenterology. 2021;160(1):99 114. PMID: 32294476