Rome IV-kriterier för biliär smärta

Klinisk bakgrund

Beslutet som Rome IV-kriterierna för biliär smärta ska vägleda är om återkommande buksmärta ska klassificeras som biliär och därmed föranleda funktionell utredning av gallblåse- eller sfinkter Oddi-rubbning, eller om smärtan bättre förklaras av annat. Utan ett strukturerat kriterieschema är gränsdragningen mot funktionell dyspepsi och irritabelt tarmsyndrom diffus, och risken är påtaglig att patienter med icke-biliär smärta genomgår kolecystektomi eller ERCP utan nytta och med reell morbiditet som följd [3].

Rome IV-kriterierna för biliär smärta utgör porten till den funktionella biliära utredningstrappan. Uppfylls kriterierna kan hepatobiliär scintigrafi (HIDA) övervägas för funktionsstörning i gallblåsen, och sfinktermanometri för misstänkt sfinkter Oddi-rubbning. Uppfylls de inte ska differentialdiagnosen breddas i stället för att trappa upp biliära undersökningar [2, 5].

Beräkning av Rome IV

Rome IV-kriterierna för biliär smärta är ett binärt diagnostiskt kriterieschema, inte en poängskala. Samtliga sex kriterier ska vara uppfyllda för att smärtan ska klassificeras som biliär:

$$\text{Rome IV biliär smärta} = \min(C_1, C_2, C_3, C_4, C_5, C_6)$$

där varje $C_i \in {0, 1}$ och:

• $C_1$: Smärta lokaliserad till epigastriet och/eller höger övre kvadrant
• $C_2$: Smärtan byggs upp till en stabil nivå och varar 30 minuter eller längre
• $C_3$: Smärtan förekommer med olika intervall, inte dagligen
• $C_4$: Smärtan är tillräckligt uttalad för att avbryta dagliga aktiviteter eller leda till akutbesök
• $C_5$: Smärtan är inte i betydande grad ($<20$) relaterad till tarmtömning
• $C_6$: Smärtan lindras inte i betydande grad ($<20$) av lägesändring eller syrahämning

Resultatet är 1 om alla kriterier är uppfyllda och 0 om något saknas. Till skillnad från tidigare Rome-iterationer bygger kriterierna på expertkonsensus inom Rome IV-kommittén för gallblåse- och sfinkter Oddi-rubbningar, publicerad 2016, snarare än på en prospektiv härledningskohort med statistisk modellering [1, 2]. Trösklarna för duration, frekvens och svårighetsgrad validerades inte mot en extern guldstandard utan sattes för att avgränsa patientgruppen mot andra funktionella gastrointestinala syndrom och för att säkerställa att smärtan är av den karaktär som motiverar vidare invasiv utredning [2, 6].

Tolkning i praktiken

Kriterierna ger en binär tolkning med två möjliga utfall:

En patient som uppfyller kriterierna men har normal gallblåseejektionsfraktion och normala leverprover bör inte automatiskt gå vidare till sfinktermanometri. EPISOD-studien visade att endoskopisk sfinkterotomi vid postkolecystektomismärta utan objektiva avvikelser inte var bättre än skenbehandling, och manometri var inte prediktivt för utfall [3].

Validering och prestanda

Rome IV-kriterierna för biliär smärta är konsensusbaserade och saknar prospektiv extern validering i form av c-statistik eller kalibrering mot ett oberoende kit. Det finns ingen publicerad studie som mäter sensitivitet och specificitet hos kriterieschemat mot en bekräftad diagnos funktionell gallblåserubbning eller sfinkter Oddi-rubbning med manometri som referens.

Det närmaste ett validitetsmått är EPISOD-studien, som ligger till grund för att Rome IV övergav den tidigare sfinkter Oddi-dysfunktion typ III. I denna multicenterstudie randomiserades 214 postkolecystektomipatienter till sfinkterotomi eller skenbehandling oavsett manometrimätning. Behandlingsframgång, definierad som färre än 6 dagar smärtrelaterad funktionsnedsättning under 90 dagar vid både månads 9 och 12, uppnåddes hos 37 % i skenbehandlingsgruppen jämfört med 23 % i sfinkterotomigruppen ($P = 0{,}01$, till skenbehandlingens fördel). Ingen klinisk subgrupp gynnades av sfinkterotomi, och manometriresultaten korrelerade inte med utfall [3]. Resultaten motiverar Rome IV-kommitténs ståndpunkt att ERCP med sfinkterotomi inte ska användas för patienter med postkolecystektomismärta och utan objektiva gallvägsfynd [2].

En japansk fallrapport illustrerar en specifik svaghet: en 30-årig kvinna med månatliga episoder av svår intermittent epigastrisk smärta under fem år uppfyllde inte Rome IV-kriterierna men hade tydligt fördröjd galltransport vid hepatobiliär scintigrafi och svarade på endoskopisk sfinkterotomi utan recidiv vid tio månaders uppföljning [4]. Fallet visar att kriterierna kan ha låg sensitivitet för sfinkter Oddi-rubbning när smärtmönstret avviker från det typiska, och att funktionella bilddiagnostiska metoder kan identifiera fall som kriterierna missar.

Begränsningar

Rome IV-kriterierna för biliär smärta gäller inte om strukturell gallvägssjukdom föreligger. Gallsten, koledokussten, tumör, koledochuscysta eller annan identifierbar orsak till gallvägsobstruktion ska uteslutas med ultraljud och, vid behov, MRCP innan kriterierna appliceras. Om strukturell patologi hittas är diagnosen inte en funktionell gallblåse- eller sfinkter Oddi-rubbning, och kriterierna saknar någon relevans [2, 5].

Kriterierna är inte utformade för barn, och pediatrisk biliär dyskinesi har separata överväganden [5]. Hos patienter med postkolecystektomismärta och objektiva fynd av gallvägspåverkan (förhöjda leverprover eller dilaterade gallvägar vid smärtepisod, motsvarande tidigare sfinkter Oddi-dysfunktion typ II, nu kallad funktionell biliär sfinkterrubbning) kan sfinktermanometri fortfarande vara relevant, men Rome IV-kommittén efterfrågar ytterligare prospektiva studier för att klargöra indikationerna [2].

Ett vanligt misstag är att tolka uppfyllda kriterier som bekräftelse på att kolecystektomi kommer att lindra smärtan. Kriterierna identifierar smärta av biliär karaktär, inte orsaken. Bland patienter som uppfyller kriterierna och har låg gallblåseejektionsfraktion förbättras symtomen av kolecystektomi hos cirka hälften, och samtidig förekomst av funktionell dyspepsi eller IBS är negativt associerad med utfall [5]. En annan felkälla är att inte omvärdera patienten vid oförändrad smärta efter invasiv intervention och i stället fortsätta med upprepade ERCP med sfinkterotomi: EPISOD-studien visade att upprepade interventioner var vanliga och inte förbättrade utfall [3].

Illamående, kräkningar, utstrålning mot rygg eller höger infraskapulära region samt att smärtan väcker patienten ur sömnen är stödjande fynd som inte ingår i de obligatoriska kriterierna. Deras frånvaro utesluter inte biliär smärta, och deras närvaro förstärker den kliniska bilden utan att påverka kalkylatorns utfall [2].

Källor

1. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV-Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology 2016. PMID: 27144617
2. Cotton PB, Elta GH, Carter CR m.fl. Rome IV. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders. Gastroenterology 2016. PMID: 27144629
3. Cotton PB, Durkalski V, Romagnuolo J m.fl. Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain-related disability following cholecystectomy: the EPISOD randomized clinical trial. JAMA 2014. PMID: 24867013
4. Hashido N, Kobayashi M, Kawamoto A m.fl. Sphincter of Oddi dysfunction that could not be diagnosed with Rome IV: a case report. Clin J Gastroenterol 2023. PMID: 37615833
5. Tseng J, Chen Y, McDonald C. Biliary Dyskinesia and Hyperkinesis. Surg Clin North Am 2024. PMID: 39448121
6. Tack J, Drossman DA. What's new in Rome IV? Neurogastroenterol Motil 2017. PMID: 28303651