Rome IV-kriterier för rapningsrubbningar

Klinisk bakgrund

Rome IV-kriterier för rapningsrubbningar utgör ett diagnostiskt trådrag som skiljer kliniskt betydelsefull rapning från normal fysiologisk ventilation av esofagus eller magsäck. Utan kriterierna löper kliniken dubbel risk: att normal rapning felföranleder utredning, och att överdriven supragastrisk rapning, ett beteendemässigt tillstånd med koppling till ångest och inlärda beteenden, feltolkas som refraktär gastroesofageal refluxsjukdom och behandlas med eskalerande syrahämmande behandling i stället för beteendeinriktad terapi [1].

Rome IV delar rapningsrubbningar i överdriven supragastrisk rapning (esofageal, beteendemässig) och överdriven gastrisk rapning (fysiologisk). Kriterierna anger den symtomnivå som krävs för att en rapningsrubbning ska diagnostiseras, men kan inte i sig avgöra vilken typ det rör sig om. Den distinktionen kräver objektiv intraluminal impedansmätning och är avgörande för valet av behandling, eftersom supragastrisk och gastrisk rapning har olika patofysiologi och terapi [2,3].

Beräkning av Rome IV

Diagnosen ställs när samtliga tre kriterier är uppfyllda:

$$\text{Rome IV} = C_1 \wedge C_2 \wedge C_3$$

där $C_1$ betecknar att rapning är besvärande (tillräckligt uttalad för att påverka vanliga aktiviteter) och härrör från esofagus eller magsäck, $C_2$ att rapning förekommer mer än 3 dagar i veckan och $C_3$ att kriterierna är uppfyllda under de senaste 3 månaderna med symtomdebut minst 6 månader före diagnos. Samtliga variabler är binära (Ja/Nej) och alla måste vara uppfyllda.

Kriterierna togs fram av Rome Foundations expertkommitté som en del av Rome IV-systemet för funktionella gastroenterologiska diagnoser (disorders of gut-brain interaction), publicerat 2016 [4]. De är konsensusbaserade, härledda genom litteraturgranskning och expertbedömning, inte genom statistisk modellering av en definierad kohort. I jämförelse med Rome III betonade Rome IV patientens upplevelse av symtomens konsekvenser för vardagen, införde uppdaterade diagnostiska algoritmer och reducerade stigmatiserande termer [4].

Rome IV införde också en formell uppdelning av rapningsrubbningar i supragastrisk och gastrisk typ [2]. Vid supragastrisk rapning dras luft in i esofagus genom en snabb antegrad ström och drivs omedelbart ut igen utan att nå magsäcken. Vid gastrisk rapning passerar luften via magsäcken och ventileras genom transienta relaxeringar av nedre esofagussfinktern, vilket är en förstärkt form av normal fysiologisk ventilation [2].

Tolkning i praktiken

Kalkylatorn ger ett binärt utfall: antingen är alla kriterier uppfyllda och en rapningsrubbning föreligger, eller så är de inte det.

Vid impedansmätning kännetecknas supragastrisk rapning av en snabb proximal-till-distal impedansökning följd av en retrograd återgång till baslinjen, medan gastrisk rapning startar distalt och progrederar proximalt [2]. Detta mönster är avgörande för subtypsdiagnosen och kan inte ersättas av symtomkartningen.

Validering och prestanda

Eftersom Rome IV-kriterierna är konsensusbaserade saknas traditionella mått på diskrimination, som c-statistik eller kalibrering mot en guldstandard. Valideringen utgörs av epidemiologiska undersökningar av om kriterierna identifierar en kliniskt meningsfull entitet.

I en populationsbaserad internetenkät uppmättes prevalensen av rapningsrubbningar till cirka 1% bland vuxna [1]. En global internetundersökning med över 28 000 vuxna i 15 länder, utförd inom Rome V-ramverket, bekräftade att prevalenserna av funktionella gastroenterologiska diagnoser överensstämde mellan Rome IV och Rome V, vilket stärker tilliten till kriterierna som epidemiologiskt instrument [5].

I en teritiär gastroenterologisk fysiologisk avdelning identifierades överdriven supragastrisk rapning hos 3,4% av patienter som remitterats för impedans-pH-mätning under en fyraårsperiod [2]. Av dessa hade 95% typiska refluxsymtom och 65% rapporterade dysfagi, vilket illustrerar hur tätt supragastrisk rapning överlappar med misstänkt refluxsjukdom [2]. Patologisk esofageal syraexponering förelåg hos 41%, och supragastriska rapningar som föregick refluxepisoder stod för 27% av den totala syraexponeringstiden, vilket talar för att supragastrisk rapning i sig kan bidra till reflux [2].

Hos friska försökspersoner varierar antalet supragastriska rapningar från noll till 15 per 24 timmar, med en övre normalgräns vid 95:e percentilen på 13 per 24 timmar [2]. Detta sätter den kliniska frekvenströskeln i kalkylatorn i perspektiv: den syftar inte till att skilja från friska individers fysiologiska rapning, utan till att identifiera rapning som är tillräckligt besvärande för att utgöra en rubbning.

Begränsningar

Kriterierna kan inte skilja överdriven supragastrisk rapning från överdriven gastrisk rapning utifrån symtom enbart. Detta kräver objektiv intraluminal impedansmätning, och utan den är subtypsdiagnosen en gissning [2,3]. Kalkylatorn bekräftar att en rapningsrubbning föreligger, men lämnar subtypsfrågan öppen.

Överdriven supragastrisk rapning är ett beteendemässigt tillstånd som är frånvarande under sömn och minskar när patienten är omedveten om att hen observeras eller blir distraherad [2]. Detta kan utnyttjas kliniskt vid bedömningen men utgör samtidigt en fallgrop vid självrapportering av symtomfrekvens, eftersom rapporterad frekvens varierar med uppmärksamhet och stress.

Rapningsrubbningar överlappar ofta med andra funktionella gastroenterologiska diagnoser, framför allt ruminationssyndrom och funktionell dyspepsi, samt med ätstörningar och ångesttillstånd [1]. Samtidig förekomst av dessa tillstånd kan försvåra tolkningen av kriterierna och kräver särskild handläggning utöver själva rapningsrubbningen.

Patienter med överdriven supragastrisk rapning feldiagnostiseras inte sällan som refraktära mot syrahämmande behandling, och kriterierna fyller här en viktig funktion genom att styra utredningen mot impedansmätning och beteendeterapi i stället för vidare eskalering av syrasekretionshämning [1].

Källor

1. Sawada A, Fujiwara Y. Belching Disorders and Rumination Syndrome: A Literature Review. Digestion 2024;105(1):18-25. PMID: 37844547
2. Popa SL, Surdea-Blaga T, David L m.fl. Supragastric belching: Pathogenesis, diagnostic issues and treatment. Saudi J Gastroenterol 2022;28(3):168-174. PMID: 35562166
3. Moshiree B, Drossman D, Shaukat A. AGA Clinical Practice Update on Evaluation and Management of Belching, Abdominal Bloating, and Distention: Expert Review. Gastroenterology 2023;165(3):791-800. PMID: 37452811
4. Drossman DA. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features and Rome IV. Gastroenterology 2016;150(6):1257-1261. PMID: 27144617
5. Sperber AD, Hreinsson JP, Simrén M m.fl. Rome V global epidemiology and validation survey: prevalence of disorders of gut-brain interaction and comparison with the Rome IV global epidemiology study. Gut 2026. PMID: 42613194