Rome III-kriterier för diagnos av IBS (colon irritabile)

Klinisk bakgrund

Rome III-kriterierna för IBS publicerades 2006 som en konsensusbaserad revidering av Rome II, med syfte att möjliggöra en positiv symtombaserad diagnos i stället för en uteslutningsdiagnos [1]. Kriterierna konstruerades för att identifiera patienter vars buksymtom med rimlig säkerhet kan tillskrivas en störning i tarm, hjärna och nervsystem, och där utredning kan begränsas, utan att organisk sjukdom förbises. Beslutet som instrumentet tjänar är alltså omfattningen av vidare utredning: uppfyller patienten kriterierna och saknar alarmsymtom, kan en positiv diagnos ställas med begränsad diagnostik. Uppfylls inte kriterierna, eller finns alarmsymtom, motiveras utredning.

Instrumentet är numera av historiskt och jämförande intresse. Rome IV publicerades 2016 och är det gällande kriteriesystemet, men Rome III lever kvar i äldre studier, i vissa kliniska rutiner och i patientmaterial där symtom har kartlagts med Rome III-instrument.

Beräkning av Rome III

Rome III ställer ett krav på återkommande buksmärta eller obehag och sedan två eller flera associerade symtom. Formellt uttryckt:

$$\text{Rome III IBS} = \text{Återkommande buksmärta eller obehag} \geq 3 \text{ dagar/månad under } \geq 3 \text{ månader (debut } \geq 6 \text{ månader)} ; \land ; \geq 2 \text{ av:}$$

$$\quad \text{(1) smärta förbättras av avföring}$$

$$\quad \text{(2) debut associerad med förändrad avföringsfrekvens}$$

$$\quad \text{(3) debut associerad med förändrad avföringens form}$$

Härledningen är inte en statistisk modell utan en expertkonsensus. Arbetet utfördes av en arbetsgrupp inom Rome Foundation, som reviderade Rome II-kriterierna utifrån tillgänglig evidens och internationell expertkritik [1]. Kriterierna avsåg vuxna patienter med funktionella tarmstörningar och publicerades i Gastroenterology 2006. I samma publikation föreslogs subtypsindelning baserad på avföringens form med hjälp av Bristol Stool Form Scale, en indelning som bibehölls i Rome IV.

Tidskraven är centrala: symtomen ska ha pågått i minst 6 månader före diagnos och ska vara närvarande under de senaste 3 månaderna. Detta skiljer Rome III från tidigare versioner, som använde närvaro/frånvaro av symtom utan frekvenskrav. Rome III införde alltså ett frekvensbaserat tröskelvärde på minst 3 dagar per månad.

Tolkning i praktiken

Rome III är ett binärt instrument: patienten uppfyller kriterierna eller gör det inte. Det finns inga poängband eller risknivåer.

Vid uppfyllda kriterier rekommenderas subtypsindelning efter dominerande avföringsmönster med Bristol Stool Form Scale, vilket styr val av symtomriktad behandling [1].

Validering och prestanda

Rome III-kriterierna har validerats i sekundärvård i flera studier från Ford-gruppen i Leeds. I den första stora valideringsstudien samlades symtomdata in från 1 848 konsekutiva vuxna patienter med gastrointestinala symtom vid två sjukhus i Hamilton, Ontario, före koloskopi [2]. Referensstandarden var buksmärta eller obehag i samband med förändrad tarmfunktion och frånvaro av organisk sjukdom efter koloskopi och histopatologi. Samtliga Rome-versioner presterade modest: sensitiviteten varierade från 61,9 % (Manning) till 95,8 % (Rome I), och specificiteten från 70,6 % (Rome I) till 81,8 % (Manning). Överenskommelsen mellan Manning och Rome III var lägst bland alla kriteriepar (kappa = 0,59). Slutsatsen var att existerande kriterier endast modestt skiljer IBS från organisk sjukdom och att mer träffsäkra metoder behövs [2].

En kritisk genomgång av valideringsstudier för symtombaserade IBS-kriterier konstaterade att specificiteten för symtomkriterier ensamma ligger runt 0,70, men kan förbättras till cirka 0,92 när alarmsymtom (blod i avföring, onormala blodprov, viktnedgång, nattliga symtom) adderas [3]. Genomgången fann inga konsekventa skillnader i sensitivitet eller specificitet mellan Manning, Rome I och Rome II, och noterade att validering av Rome III ännu saknades vid tidpunkten för publicering [3].

I en direkt jämförelse mellan Rome IV och Rome III i sekundärvård, med 471 patienter bedömda med Rome III och 572 med Rome IV, var Rome III mer sensitiv men mindre specifik [4]. Rome III uppvisade en sensitivitet på 85,8 % och en specificitet på 65,0 %, med en positiv likelihoodkvot på 2,45 (95 % KI 1,90 till 3,27) och en negativ likelihoodkvot på 0,22 (95 % KI 0,16 till 0,29). Rome IV presterade signifikant bättre med en sensitivitet på 82,4 % och en specificitet på 82,9 %, positiv likelihoodkvot 4,82 (95 % KI 3,30 till 7,28) [4]. Överenskommelsen mellan Rome IV och Rome III var god (kappa = 0,65).

I en senare prospektiv valideringsstudie av 170 patienter remitterade till specialistmottagning för misstänkt IBS uppfyllde 77,6 % Rome III-kriterierna jämfört med 63,5 % för Rome IV [5]. Detta bekräftar att Rome III är bredare och fångar fler patienter, men till priset av lägre specificitet. Samma studie fann att en modifiering av Rome IV där smärtfrevenskravet sänktes tillbaka till 3 dagar per månad (alltså Rome III:s frekvenströskel) gav bäst prestanda: sensitivitet 90,2 %, specificitet 85,1 %, positiv likelihoodkvot 6,06 (95 % KI 3,25 till 12,2) [5]. Det tyder på att Rome III:s frekvenströskel kan vara bättre avvägd än Rome IV:s, medan Rome IV:s beslut att slopa "obehag" som kardinalsymtom förbättrar specificiteten.

En sammanfattande observationsstudie fann att 89 % av patienter som uppfyllde Rome III men inte Rome IV föll bort på grund av den höjda smärtfrekvenskravet, inte på grund av att "obehag" togs bort [6]. Det är alltså frekvenströskeln som är den enskilt viktigaste skillnaden mellan systemen i praktiken.

Begränsningar

Rome III gäller vuxna patienter med misstänkt IBS. Kriterierna är inte validerade för barn, där särskilda pediatriska Rome-kriterier gäller. De är heller inte utformade för att skilja IBS från andra funktionella tarmstörningar, som funktionell uppblåsthet eller funktionell förstoppning, där symtomöverlapp är utbrett.

Den viktigaste begränsningen är att Rome III har låg specificitet. I sekundärvård var specificiteten endast 65 %, vilket innebär att ungefär en tredjedel av patienter som uppfyller Rome III-kriterierna i själva verket har en annan förklaring till sina symtom [4]. Detta gör att kriterierna inte får användas ensamma: en begränsad utredning för att utesluta celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom och andra organiska orsaker är nödvändig även när kriterierna är uppfyllda.

Ett vanligt fel är att tolka uppfyllda Rome III-kriterier som bevis på att ingen organisk sjukdom föreligger. Kriterierna är symtombaserade och har ingen förmåga att detektera organisk sjukdom; de identifierar ett symtom mönster som är förenligt med IBS. Alarmsymtom som blod i avföring, anemi, ofrivillig viktnedgång, feber eller nattliga symtom ska alltid föranleda utredning oavsett om kriterierna är uppfyllda eller inte [1, 3].

Ett annat fel är att använda Rome III i studier eller klinisk praxis där Rome IV är det förväntade kriteriesystemet. Eftersom Rome III fångar cirka 50 % fler patienter än Rome IV [5, 6], kommer prevalenssiffror och studiedeltagare att skilja sig markant mellan systemen, vilket försvårar jämförelser.

Källor

1. Longstreth GF m.fl. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006. PMID: 16678561
2. Ford AC m.fl. Validation of the Rome III criteria for the diagnosis of irritable bowel syndrome in secondary care. Gastroenterology 2013. PMID: 23994201
3. Whitehead WE, Drossman DA. Validation of symptom-based diagnostic criteria for irritable bowel syndrome: a critical review. Am J Gastroenterol 2010. PMID: 20179688
4. Black CJ m.fl. Comparison of the Rome IV criteria with the Rome III criteria for the diagnosis of irritable bowel syndrome in secondary care. Gut 2021. PMID: 32973070
5. Goodoory VC m.fl. Validating simple modifications to the Rome IV criteria for the diagnosis of irritable bowel syndrome in secondary care. Aliment Pharmacol Ther 2025. PMID: 39466700
6. Goodoory VC m.fl. Assessing diagnostic performance of modifications to the Rome IV criteria for irritable bowel syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol 2024. PMID: 38423348