Rochesterkriterierna för spädbarn med feber

Klinisk bakgrund

Spädbarn ≤60 dagar med feber utgör en högriskgrupp för allvarlig bakteriell infektion (SBI), definierad som bakteriemi, bakteriell meningit eller urinvägsinfektion. Prevalensen SBI i denna åldersgrupp är cirka 10–15% i amerikanska och europeiska kohorter [4,5]. Svårigheten kliniskt är att skilja spädbarn med SBI från dem utan, särskilt eftersom allmäntillståndet hos spädbarn kan vara svårt att bedöma och feber i sig traditionellt motiverar fullständig sepsisutredning med odling av blod, liquor och urin samt sjukhusvård med empirisk antibiotika.

Rochesterkriterierna utvecklades för att identifiera den subgrupp av febrila spädbarn ≤60 dagar som har så låg risk för SBI att empirisk antibiotikabehandling kan undvikas och patienten kan observeras i stället för sjukhusvårdas, förutsatt att fullständig odling har tagits.

Beräkning av Rochesterkriterierna

Låg risk för SBI föreligger endast om samtliga följande villkor är uppfyllda:

$$\text{Låg risk} \iff \text{opåverkat} \wedge \text{tidigare frisk} \wedge \text{ingen fokal infektion} \wedge (5,000 \leq \text{LPK} \leq 15,000) \wedge (\text{stavkärniga} \leq 1,500) \wedge (\text{LPK}$${\text{urin}} \leq 10) \wedge (\text{LPK}{\text{avföring}} \leq 5\ \text{vid diarré})

Variablerna i formeln:

• Opäverkat allmäntillstånd: bedömt vid klinisk undersökning.
• Tidigare frisk: ingen anamnes på prematuritet, perinatal antibiotikabehandling, oförklarad hyperbilirubinemi som krävt behandling, tidigare sjukhusvård eller kronisk eller underliggande sjukdom.
• Ingen fokal bakteriell infektion: inga tecken på hud-, mjukdels-, öron-, ben- eller ledinfektion.
• LPK 5 000–15 000/mm³: både leukopeni och leukocytos utesluter låg risk.
• Absolut antal stavkärniga ≤1 500/mm³.
• LPK i urin ≤10/synfält (centrifugerad urin, mikroskopi).
• LPK i avföring ≤5/synfält (endast vid diarré).

Härledningskohorten utgjordes av 1 057 febrila spädbarn ≤60 dagar (rektaltemperatur ≥38 °C) som presenterades vid University of Rochester och ingick i en prospektiv multicenterstudie (Febrile Infant Collaborative Study Group), publicerad 1994 [1]. Av dessa bedömdes 931 som opåverkade; 437 uppfyllde samtliga återstående lågriskvillkor. SBI definierades som bakteriemi, bakteriell meningit, urinvägsinfektion eller annan fokal bakteriell infektion bekräftad med odling. Den rekommenderade utredningen inkluderade odling av blod, liquor och urin.

Tolkning i praktiken

Rochesterkriterierna är ett exkluderande instrument: resultatet anger inte hur hög risken är, bara att den är tillräckligt låg för att avstå från antibiotika. Ett lågriskresultat förutsätter att odling har tagits innan patienten skickas hem, eftersom kriterierna inte kan utesluta SBI med fullständig säkerhet. Fem spädbarn i härledningskohorten hade SBI trots uppfyllda kriterier, varav två med bakteriemi [1].

Validering och prestanda

I härledningsstudien var negativt prediktivt värde (NPV) 98,9% (95% KI 97,2–99,6%) för SBI och 99,5% (95% KI 98,2–99,9%) för bakteriemi [1]. Sensitiviteten var därmed ofullständig: 5 av 437 lågriskspädbarn hade SBI.

Garra m.fl. validerade kriterierna prospektivt på 259 febrila spädbarn ≤56 dagar i Bronx, New York, och fann en NPV på 97,3% (95% KI 90,5–99,2%) för SBI [2]. Detta är något lägre än i härledningen men bekräftar att kriterierna behåller sin förmåga att utesluta majoriteten av SBI i en ny population.

I en asiatisk kohort av 1 057 febrila spädbarn ≤90 dagar vid ett barnakut i Singapore hade Rochesterkriterierna den högsta sensitiviteten bland tre lågriskkriterier (Rochester, Philadelphia, Boston) för spädbarn 0–28 dagar (98,2%, 95% KI 90,3–100,0%) och 29–60 dagar (92,4%, 95% KI 86,0–96,5%) [3]. Där definierades dock "allvarlig infektion" bredare än SBI och inkluderade allvarlig viral infektion, varför direkta jämförelser med den ursprungliga definitionen bör göras med försiktighet.

Rochesterkriterierna är inte kalibrerade mot en kontinuerlig risk utan ger en binär klassificering. Det finns inget tröskelvärde att justera och ingen AUC att rapportera; hela instrumentet är designat för maximal sensitivitet på bekostnad av specificitet.

Begränsningar

Rochesterkriterierna saknar procalcitonin och CRP, två biomarkörer som nyare instrument utnyttjar för att förbättra sensitiviteten. Två nyare regler har överträffat Rochesterkriterierna:

PECARN-regeln identifierar låg risk med normal urinalys, ANC ≤4 090/µL och procalcitonin ≤1,71 ng/mL. I en kohort på 1 821 spädbarn ≤60 dagar uppnåddes sensitivitet 97,7% (95% KI 91,3–99,6), specificitet 60,0% och NPV 99,6% (95% KI 98,4–99,9), med inget missat fall av bakteriell meningit [4]. Extern validering i Saudiarabien på 327 spädbarn 0–90 dagar gav dock lägre sensitivitet (80,4%) och NPV (92,1%) [5]. Två spädbarn under 3 veckors ålder med invasiv bakteriell infektion (baktereriemi respektive meningit) misskategoriserades som lågrisk, vilket talar för att nyfödda har en sårbarhet som inte fångas av biomarkörer ens i nyare regler [5].

Step-by-Step, som använder en sekventiell algoritm med procalcitonin och CRP, uppnådde 97,7% sensitivitet för SBI i en asiatisk kohort [6].

Rochesterkriterierna gäller endast tidigare friska, fullgångna spädbarn ≤60 dagar. Följande patientgrupper omfattas inte:

• Spädbarn med prematuritet, perinatal antibiotikabehandling, tidigare sjukhusvård eller kronisk sjukdom: utesluts per definition och ska inte bedömas med kriterierna.
• Spädbarn med påvisbar fokal infektion (hud, öron, mjukdelar, skelett): kriterierna är inte designade för att bedöma risk vid redan identifierad infektion.
• Spädbarn >60 dagar: kriterierna är inte validerade för äldre spädbarn.

Den vanligaste felanvändningen är att tolka ett lågriskresultat som att SBI är uteslutet. Fem spädbarn i härledningskohorten [1] och ytterligare spädbarn i valideringsstudier [2,5] hade SBI trots uppfyllda kriterier. Ett lågriskresultat motiverar observation utan empirisk antibiotika, inte att avstå från odling. En annan fallgrop är att utelämna liquorodling: en normal LPK i blod och urin utesluter inte isolerad bakteriemi eller meningit, varför odling av blod och liquor alltid ska utföras innan patienten betraktas som lågrisk.

Källor

1. Jaskiewicz JA, McCarthy CA, Richardson AC m.fl. Febrile infants at low risk for serious bacterial infection, an appraisal of the Rochester criteria and implications for management. Pediatrics 1994. PMID: 8065869
2. Garra G, Cunningham SJ, Crain EF. Reappraisal of criteria used to predict serious bacterial illness in febrile infants less than 8 weeks of age. Acad Emerg Med 2005. PMID: 16204135
3. Yao SHW, Ong GY, Maconochie IK m.fl. Analysis of emergency department prediction tools in evaluating febrile young infants at risk for serious infections. Emerg Med J 2019. PMID: 31653694
4. Kuppermann N, Dayan PS, Levine DA m.fl. A clinical prediction rule to identify febrile infants 60 days and younger at low risk for serious bacterial infections. JAMA Pediatr 2019. PMID: 30776077
5. Hameed TK, Almadani SH, Shahin WA m.fl. Application of the PECARN prediction rule for febrile infants up to 90 days of age: a multi-center study. BMC Pediatr 2025. PMID: 41233764
6. Sutiman N, Khoo ZX, Ong GYK m.fl. Validation and comparison of the PECARN rule, Step-by-Step approach and Lab-score for predicting serious and invasive bacterial infections in young febrile infants. Ann Acad Med Singap 2022. PMID: 36317570