Revised Opioid Risk Tool (ORT-OUD)

Klinisk bakgrund

Långtidsopioidbehandling vid kronisk icke-malign smärta medför en uppskattad risk på 8–10 % att patienten utvecklar opioidanvändningssyndrom [2]. Beslutet att initiera eller fortsätta opioidbehandling kräver en strukturerad riskvärdering, men de instrument som fanns före ORT-OUD var utvecklade för att predicera avvikande läkemedelsrelaterat beteende (ADRB), inte diagnostiserbart OUD, och deras prediktiva validitet var generellt otillfredsställande med sensitivitet från 0,20 till 0,83 och specificitet från 0,43 till 0,88 [1]. ORT-OUD var det första instrumentet som specifikt utvecklades för att predicera risken att utveckla OUD hos patienter med kronisk icke-malign smärta som står på eller övervägs för långtidsopioidbehandling [1].

Beräkning av Revised Opioid Risk Tool

ORT-OUD är en oviktad summa av 9 binära riskfaktorer:

$$\text{ORT-OUD} = \sum_{i=1}^{9} x_i, \quad x_i \in {0, 1}$$

De nio variablerna, var och en poängsatt med 1 om förekommande och 0 om ej förekommande, är:

1. Hereditet för alkoholmissbruk
2. Hereditet för missbruk av illegala droger
3. Hereditet för missbruk av receptbelagda läkemedel
4. Egen anamnes på alkoholmissbruk
5. Egen anamnes på missbruk av illegala droger
6. Egen anamnes på missbruk av receptbelagda läkemedel
7. Ålder 16–45 år
8. Psykiatrisk sjukdom (ADHD, tvångssyndrom, bipolär sjukdom eller schizofreni)
9. Depression

Poängintervallet är 0–9, och en brytpunkt på $\geq 3$ diskriminerade bäst mellan patienter som utvecklade OUD och de som inte gjorde det [1].

Instrumentet härleddes i en sekundäranalys av data från 1178 patienter med kronisk icke-malign smärta (muskuloskeletalt eller neuropatiskt ursprung, minst 6 månaders duration) som stått på långtidsopioidbehandling, definierat som kontinuerlig opioidförskrivning i minst 6 månader [1]. Kontrollgruppen utan OUD rekryterades från smärt- och primärvårdskliniker i Philadelphia, Seattle, Salt Lake City och Boston. Fallgruppen, som utvecklat OUD efter insatt opioidbehandling utan tidigare substansanvändningssyndrom, rekryterades från beroendevårdskliniker i samma regioner. OUD-diagnos ställdes med MINI International Neuropsychiatric Interview och DSM-IV-kriterier. Datainsamlingen pågick från november 2012 till juli 2018. Inklusionen var begränsad till patienter av europeisk härkomst, vilket motiverades av det genetiska syftet med moderstudien [1].

Den ursprungliga Opioid Risk Tool (ORT), utvecklad av Webster och Webster 2005, var ett viktat 10-itemsinstrument som inkluderade ett könsspecifikt item om sexuella övergrepp i barndomen och var avsett att predicera ADRB. I härledningsstudien jämfördes tre versioner: den ursprungliga viktade ORT (OR 1,624; 95 % KI 1,539–1,715), en viktad version utan övergreppsitemet (OR 1,648; 95 % KI 1,539–1,742) och den oviktade ORT-OUD utan övergreppsitemet (OR 3,085; 95 % KI 2,725–3,493). Den oviktade versionen var signifikant överlägsen de båda andra [1].

Tolkning i praktiken

En poäng på 3 eller mer indikerar förhöjd risk att utveckla OUD och bör föranleda en ny bedömning av indikationen för opioidbehandling. Det innebär inte att opioider är kontraindicerade, men vid förhöjd risk bör icke-opioida strategier prövas först. Om opioidbehandling ändå bedöms nödvändig ska övervakningen intensifieras med tätare uppföljning, regelbundna urinprovskontroller, förskrivna mängder anpassade till förväntat behov och en skriftlig behandlingsöverenskommelse.

En poäng på 2 eller mindre innebär låg risk men utesluter inte att patienten utvecklar problematisk opioidanvändning. Det negativa prediktiva värdet var 0,914 i härledningskohorten, vilket innebär att cirka 9 % av dem som skattas som låg risk ändå utvecklar OUD [1]. Standarduppföljning med regelbundna återbesök och upprepad riskvärdering kvarstår.

Validering och prestanda

I härledningskohorten uppvisade ORT-OUD sensitivitet 0,854 (95 % KI 0,799–0,898), specificitet 0,851 (95 % KI 0,811–0,885), positivt prediktivt värde 0,757 (95 % KI 0,709–0,799) och negativt prediktivt värde 0,914 (95 % KI 0,885–0,937) [1]. Brytpunkten $\geq 3$ validerades med en split-half-metod där instrumentet testades på en halva kohorten och validerades på den återstående halvan [1].

En utökad analys av samma kohort (n=1300, varav 409 med OUD) använde maskininlärning för att utvärdera ORT-OUD som ensam prediktor. En logistisk regressionsmodell med enbart ORT-OUD-poäng uppnådde en AUC-ROC på 0,94 (95 % KI 0,94–0,94), specificitet 0,96 och precision 0,91 [2]. Samma studie visade att tillägg av kliniska prediktorer, framför allt nikotinberoende, civilstånd, beteendeavvikelser och smärtkatastrofiering, förbättrade modellens prestanda ytterligare. Författarna föreslog en stegvis strategi där ORT-OUD används som första screening och djupare bedömning reservs för patienter med förhöjd risk [2].

Validiteten utanför kronisk smärta är osäker. En prospektiv studie av 178 patienter som genomgick elektiva allmänkirurgiska ingrepp fann att varken ORT eller ORT-OUD predicerade förlängd opioidanvändning eller missbruk 30 dagar postoperativt [3]. Högre poäng korrelerade med sämre smärttillfredsställelse och fler smärtrelaterade telefonsamtal, men bland opioidnaiva patienter var det bara tre som fortfarande använde opioider vid dag 30, och samtliga hade låg riskpoäng [3].

Begränsningar

Härledningspopulationen var etniskt homogen. Samtliga deltagare var av europeisk härkomst, ett krav i den genetiska moderstudien. ORT-OUD:s prestanda i andra etniska grupper har inte validerats [1].

Studiedesignen var kasus-kontroll, inte prospektiv. Fall rekryterades från beroendevårdskliniker och kontroller från smärt- och primärvårdskliniker, vilket kan ha introducerat selektionsbias. En prospektiv kohortstudie som följer patienter från opioidinitiering fram till eventuellt OUD hade varit ett starkare design [1].

Instrumentet gäller endast kronisk icke-malign smärta. Det har inte validerats för postoperativ eller akut smärta, och i kirurgiska populationer har ORT-OUD inte visat prediktiv förmåga för förlängd opioidanvändning [3].

ORT-OUD predicerar OUD, inte ADRB. Instrumentet avser risken att utveckla diagnostiserbart opioidanvändningssyndrom och bör inte användas som enda verktyg för att identifiera avvikande läkemedelsrelaterat beteende såsom överdoseringar, diversion eller icke-adherens, vilka kan förekomma även utan OUD.

Självrapportering av stigmatiserade variabler. Alla nio items är självrapporterade, inklusive egen anamnes på missbruk och hereditet för missbruk. Patienter kan underrapportera, vilket kan leda till att risknivån underskattas.

Risken är inte statisk. En patient som i dag skattas som låg risk kan senare utveckla riskfaktorer. Instrumentet bör därför upprepas vid betydande förändringar i patientens situation och integreras med andra åtgärder såsom urinprovskontroller och förskrivningsövervakning.

Källor

1. Cheatle MD m.fl. Development of the Revised Opioid Risk Tool to Predict Opioid Use Disorder in Patients with Chronic Non-Malignant Pain. J Pain. 2019. PMID: 30690168
2. Davis CN m.fl. Prediction of opioid use disorder among patients with chronic non-cancer pain receiving long-term opioid therapy. Pain Med. 2026. PMID: 41428450
3. Hasan L m.fl. Opioid Risk Tool scores are not associated with opioid misuse after elective general surgery: a prospective study. J Surg Res. 2026. PMID: 42419063