Prag C & M-klassifikation för Barretts esofagus

Klinisk bakgrund

Prag C & M-klassifikation för Barretts esofagus finns för att standardisera hur endoskopister mäter och beskriver längden på ett Barrettssegment. Beslutet instrumentet tjänar är val av övervakningsintervall och biopsiprotokoll. Utan en gemensam måttstock blir samma patient bedömd olika vid olika tillfällen och av olika endoskopister, och övervakningsintervallen riskerar att sättas utifrån individuell vana snarare än evidens.

Längden på Barrettssegmentet är en av de starkaste prediktorna för neoplastisk progression. I en metaanalys av 20 kohortstudier var varje cm ökad segmentlängd associerad med en odds ratio på 1,25 (95 % KI 1,16, 1,36) för progression till höggradig dysplasi eller esofagusadenokarcinom [1]. En systematisk översikt och metaanalys specifikt för icke-dysplastisk Barretts esofagus visade att korta segment (<3 cm) har en årlig progressionsfrekvens till esofagusadenokarcinom på 0,06 % jämfört med 0,31 % för långa segment (≥3 cm) [2]. Det är denna skillnad som motiverar att längden mäts systematiskt och inte bara uppskattas ögonmässigt.

Beräkning av Prag C & M

Klassifikationen bygger på två endoskopiska mått, båda angivna i centimeter ovanför den gastroesofageala övergången:

$$C = \text{cirkumferentiell utbredning ovanför den gastroesofageala övergången (cm)}$$

$$M = \text{maximal utbredning, inklusive tungor, ovanför den gastroesofageala övergången (cm)}$$

Per definition gäller att $M \geq C$, eftersom den maximala utbredningen inkluderar eventuella tungor (tongues) som sträcker sig proximalt om den cirkumferentiella delen. Cirkumferentiell utbredning (C) mäts som den längd över vilken metaplasi omger esofagus cirkumferentiellt. Maximal utbredning (M) mäts från den gastroesofageala övergången till den proximala gränsen för det mest proximalt belägna metaplastiska området, oavsett om det är cirkumferentiellt eller en isolerad tunga.

Härledningsstudien genomfördes av en internationell arbetsgrupp som utarbetade kriterierna och samlade standardiserade videoendoskopiska inspelningar från 29 patienter [3]. Inspelningarna bedömdes därefter av en separat internationell panel om 29 endoskopister med särskild expertis inom Barretts esofagus. Utfallet som modellerades var interobservatörsöverensstämmelse för bedömning av C och M samt igenkänning av endoskopiska landmärken (gastroesofageal övergång och diafragmahiatus).

Tolkning i praktiken

Prag C & M i sig ställer ingen diagnos och anger inga behandlingsgränser. Poängens praktiska värde ligger i att den styr övervakningsintervall och biopsiprotokoll. Enligt ESGE:s riktlinje från 2023 varierar övervakningsintervallerna utifrån maximal utbredning (M) enligt följande [4]:

ESGE rekommenderar vidare minst 1 minut inspektionstid per cm Barrettslängd, fotodokumentation av landmärken och en bild per cm Barrettslängd, samt användning av Prag-klassifikationen (och för synliga lesioner Paris-klassifikationen) vid varje undersökning [4]. ACG:s riktlinje från 2022 har liknande principer men har liberaliserat intervallen för korta segment och betonar att övervakning ska individualiseras utifrån längd, dysplasigrad och patientens förväntade livslängd [5].

Ett M-värde på 10 cm eller mer bör alltså inte bara noteras utan leda till att patienten handläggs vid ett centrum med särskild Barrettskompetens, eftersom såväl progressionsrisken som den tekniska svårigheten vid övervakning och eventuell eradikation ökar markant med längden.

Validering och prestanda

I härledningsstudien var den övergripande reliabilitetskoefficienten (reliability coefficient, RC) för bedömning av C respektive M 0,95 och 0,94 [3]. Exakt överensstämmelse mellan parvisa bedömare var 53 % för C och 38 % för M, men överensstämmelse inom ett 2-cm-intervall var 97 % respektive 95 %. RC för igenkänning av Barretts esofagus med längd ≥1 cm var 0,72, medan den för segment <1 cm var 0,22, vilket indikerar att klassifikationen är tillförlitlig för kliniskt relevanta segment men i huvudsak oanvändbar för mycket korta metaplastiska sträckor.

En extern validering i klinisk praktik genomfördes av Alvarez Herrero m.fl. på 187 patienter som genomgick två konsekutiva endoskopier av olika endoskopister [6]. Studien omfattade både Barretts-experter och allmängastroenterologer vid sjukhus utan särskild Barrettsinriktning. Intraklasskorrelationskoefficienten (ICC) var 0,92 (95 % KI 0,90, 0,94) för C och 0,91 (95 % KI 0,88, 0,93) för M. Absolut överensstämmelse inom ≤1 cm var 74 % för C och 68 % för M. Det fanns ingen skillnad i överensstämmelse mellan experter och allmängastroenterologer, men kortare segment (≤5 cm) hade lägre överensstämmelse än längre segment (>5 cm). Författarna drar slutsatsen att man ska räkna med att C- och M-värden kan variera med 1 till 2 cm mellan två undersökningar.

En multicenterstudie av Vahabzadeh m.fl. testade klassifikationen hos 18 gastroenterologer under specialiseringstjänstgöring som bedömde 18 standardiserade videor efter en kort utbildningsmodul [7]. ICC för C var 0,94 (95 % KI 0,89, 0,98) och för M 0,96 (95 % KI 0,94, 0,98). Utbildningsår påverkade inte överensstämmelsen. ICC för identifiering av gastroesofageal övergång och diafragmahiatus var 0,92 respektive 0,90. Denna studie var videobaserad och speglar därmed inte fullt ut realtidsförhållanden, men resultaten tyder på att klassifikationen kan tillämpas av icke-experter efter standardiserad introduktion.

Begränsningar

Klassifikationen är inte avsedd för segment kortare än 1 cm. Härledningsstudien visade en RC på 0,22 för sådana segment, vilket i praktiken innebär att mätningen är oanvändbar [3]. ESGE rekommenderar därför varken rutinbiopsier eller övervakning för en oregelbunden Z-linje <1 cm [4].

Den naturliga variationen mellan undersökningar är inte försumbar. I realtidsvalideringen var absolut överensstämmelse inom 1 cm endast 68 till 74 %, och författarna rekommenderar uttryckligen att man ska förvänta sig en variation på 1 till 2 cm mellan undersökningar [6]. Detta har direkt betydelse för patienter som ligger nära en tröskel för övervakningsintervall, till exempel M kring 3 cm eller 10 cm, där en mätvariation kan föranleda felaktig klassificering.

Identifieringen av den gastroesofageala övergången är den kritiska punkten i hela mätningen. En hiatalbråck kan försvåra bedömningen, och överensstämmelsen för hiatalbråckslängd var lägre (ICC 0,59) än för själva Barrettsmåtten i realtidsvalideringen [6]. Felaktig lokalisering av övergången förskjuter både C och M systematiskt.

Klassifikationen beskriver endast utbredning i längdaxeln. Den fångar inte cirkumferentiell fördelning i breddled utöver det binära cirkumferentiella måttet, inte heller förekomst av synliga lesioner inom segmentet. Synliga lesioner ska klassificeras separat med Paris-klassifikationen och biopsieras riktat, oavsett Prag C & M [4].

Slutligen bygger övervakningsintervallen på populationsbaserade riskuppskattningar där längd är en surrogatemarkör. Individuell risk påverkas också av ålder, kön, rökning och dysplasigrad, och en patient med långt segment utan dysplasi kan ha lägre individuell risk än en patient med kort segment och låggradig dysplasi [1].

Källor

1. Krishnamoorthi R m.fl. Factors Associated With Progression of Barrett's Esophagus: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2018. PMID: 29199147
2. Chandrasekar VT m.fl. Significantly lower annual rates of neoplastic progression in short- compared to long-segment non-dysplastic Barrett's esophagus: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy 2019. PMID: 30939618
3. Sharma P m.fl. The development and validation of an endoscopic grading system for Barrett's esophagus: the Prague C & M criteria. Gastroenterology 2006. PMID: 17101315
4. Weusten BLAM m.fl. Diagnosis and management of Barrett esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2023. PMID: 37813356
5. Shaheen NJ m.fl. Diagnosis and Management of Barrett's Esophagus: An Updated ACG Guideline. American Journal of Gastroenterology 2022. PMID: 35354777
6. Alvarez Herrero L m.fl. Validation of the Prague C&M classification of Barrett's esophagus in clinical practice. Endoscopy 2013. PMID: 24165812
7. Vahabzadeh B m.fl. Validation of the Prague C & M criteria for the endoscopic grading of Barrett's esophagus by gastroenterology trainees: a multicenter study. Gastrointestinal Endoscopy 2012. PMID: 22248595