PERC-regeln för lungemboli

Klinisk bakgrund

Lungemboli är en diagnos som ofta överutreds. D-dimer har låg specificitet, och ett positivt resultat föranleder datortomografi av lungartärer (CTPA), vilket medför strålning, kontrastmedelsrisk och kostnader. I populationer med låg prevalens av lungemboli blir andalen falskt positiva D-dimer hög, och nyttan av att alls testa är marginell om den pretesta sannolikheten är tillräckligt låg.

PERC-regeln togs fram för att identifiera patienter vars pretesta sannolikhet för lungemboli är så låg att varken D-dimer eller avbildning är motiverat. Kline m.fl. beräknade testtröskeln för D-dimer till 1,8 % med Pauker och Kassirers metod: om sannolikheten för lungemboli ligger under denna tröskel, är risken för en falskpositiv D-dimer (som leder till onödig CTPA) större än nyttan av att fånga en sann lungemboli [1]. PERC är alltså inte ett verktyg för att hitta lungemboli, utan ett verktyg för att med säkerhet avstå från vidare utredning.

Beräkning av PERC-regeln

PERC är en blockregel med åtta binära kriterier. Patienten är PERC-negativ endast när samtliga åtta kriterier är frånvarande. Om ett enda kriterium är uppfyllt är patienten PERC-positiv, och regeln kan inte användas för att utesluta lungemboli.

$$\text{PERC-negativ} = \neg(\text{ålder} \geq 50) \wedge \neg(\text{HF} \geq 100) \wedge \neg(\text{SpO}_2 < 95,$$

De åtta variablerna är:

• Ålder ≥50 år: åldersgränsen är hård; en 49-åring uppfyller inte kriteriet, en 50-åring gör det.
• Hjärtfrekvens ≥100/min: mätt vid ankomsten, inte efter behandling.
• Syrgassaturation <95 % på rumsluft: om patienten redan får syrgas vid mätningen kan kriteriet inte bedömas.
• Hemoptys: blodig upphostning i anamnesen för aktuell episod.
• Östrogenanvändning: avser exogent östrogen, inklusive perorala preventivmedel och hormonell substitutionsbehandling.
• Tidigare DVT eller lungemboli: tidigare venös tromboembolism oavsett lokalisation.
• Nyligen kirurgi eller trauma (≤4 veckor, krävt sjukhusvård): kräver att ingreppet eller skadan varit tillräckligt allvarlig för sjukhusvård.
• Ensidig bensvullnad: objektiv asymmetri vid klinisk undersökning av underbenen.

Regeln härleddes ur en kohort om 3148 patienter som utreddes för misstänkt lungemboli vid tio amerikanska akutmottagningar [1]. Tjugoett variabler samlades in och analyserades med logistisk regression med bakåteliminering, varvid åtta variabler kvarstod i blockregeln. I den prospektiva valideringen inom samma studie testades regeln på en lågriskgrupp om 1427 patienter (D-dimer testades initialt) och en mycket lågriskgrupp om 382 patienter (där lungemboli inte misstänktes primärt). Lungemboliprevalensen var 8 % respektive 2 %. Sensitiviteten var 96 % respektive 100 %, och specificiteten 27 % respektive 15 %. Prevalensen av lungemboli bland PERC-negativa patienter var 1,4 % (95 % KI 0,5 till 3,0) i lågriskgruppen och 0 % (95 % KI 0 till 6,2) i den mycket lågriskgruppen [1].

Tolkning i praktiken

PERC har bara två utfall, och handläggningen är binär:

Det är avgörande att PERC-negativitet inte är ett diagnostiskt svar i sig, utan ett beslut att inte utreda vidare. Patienten ska informeras om tecken på försämring och ha en tydlig återgångsväg. Uteslutningen gäller för den aktuella episoden; vid ny symtomatombild görs en ny bedömning från början.

Validering och prestanda

PROPER-studien är den enda randomiserade prövningen av PERC. Det var en klusterrandomiserad crossover noninferiority-studie vid 14 franska akutmottagningar, inkluderande 1916 patienter med låg gestalt-klinisk sannolikhet för lungemboli (uppskattad till under 15 % av behandlande läkare) [2]. I PERC-gruppen uteslöts lungemboli utan vidare testning om alla åtta kriterier var negativa; annars följdes standardalgoritmen med D-dimer och CTPA. Kontrollgruppen fick alltid D-dimer, med CTPA vid positivt resultat. Det primära effektmåttet var tromboembolisk händelse vid tre månaders uppföljning. En händelse inträffade hos 1 patient (0,1 %) i PERC-gruppen mot 0 i kontrollgruppen, en skillnad som uppfyllde noninferiority-marginalen på 1,5 % [3]. CTPA-användningen minskade från 23 % till 13 % (skillnad −10 procentenheter, 95 % KI −13 till −6), vistelsetiden på akuten kortades med i snitt 36 minuter, och andelen sjukhusinläggningar minskade med 3,3 procentenheter [3].

En systematisk översikt och metaanalys från 2026 inkluderade tio studier med sammanlagt 13 672 patienter [4]. Sammanvägd lungemboliprevalens var 7 %. Sammanvägd sensitivitet var 95 % (95 % KI 89 till 98), specificitet 26 % (95 % KI 16 till 40), och negativt prediktivt värde 98,2 % (95 % KI 97,8 till 99,0). PERC-strategin var associerad med en signifikant minskning av CTPA-användning (RR 0,85, 95 % KI 0,80 till 0,91) [4].

Den låga specificiteten är väntad och inte ett tecken på dålig prestanda: regeln är designad för att vara extremt sensitiv, och priset är att relativt få patienter blir PERC-negativa. I PROPER-studien blev cirka 37 % av patienterna PERC-negativa, vilket innebar att ungefär en tredjedel av lågriskpatienterna kunde undvika D-dimer och CTPA [3].

Begränsningar

PERC förutsätter låg pretest sannolikhet. Regeln är endast validerad hos patienter där behandlande läkare redan bedömt den kliniska sannolikheten för lungemboli som låg, antingen genom strukturerad poäng (Wells, reviderad Genève) eller genom ostrukturerad klinisk bedömning (gestalt). Att tillämpa PERC på en patient med måttlig eller hög sannolikhet är ett sekventiellt fel: regeln kan inte sänka en redan förhöjd pretest sannolikhet under testtröskeln.

Hög lungemboliprevalens utmanar regeln. I europeiska populationer med hög prevalens har PERC ifrågasatts. En schweizisk retrospektiv studie av 1675 patienter vid sex akutmottagningar fann en lungemboliprevalens på 21,3 % totalt, och bland PERC-negativa patienter med låg klinisk sannolikhet var prevalensen 6,4 % (95 % KI 3,7 till 10,8), långt över den säkra tröskeln på 2 % [5]. En belgisk studie av 959 patienter med en prevalens på 29,8 % fann att 5,4 % av PERC-negativa patienter hade lungemboli, men när PERC kombinerades med låg gestalt-sannolikhet sjönk prevalensen till 0 % (95 % KI 0 till 5) [6]. Dessa studier var retrospektiva och inkluderade delvis patienter med högre sannolikhet än låg, vilket kan förklara de sämre resultaten. PROPER-studien, som var prospektiv och strikt begränsad till låg gestalt-sannolikhet, visade däremot säkerhet även i en europeisk kontext [3].

Regeln gäller inte för alla patienter. PERC är inte validerad hos barn, gravida, patienter med pågående antikoagulation, patienter med allvarlig hemodynamisk påverkan, eller patienter där en alternativ diagnos är uppenbar och förklarar symtomen fullständigt. Patienter som redan får syrgas vid ankomst kan inte bedömas avseende syrgassaturation på rumsluft, och kriteriet blir då inte applicerbart.

Östrogenkriteriet är könsneutralt i princip men könsspecifikt i praktiken. Det avser exogent östrogen och träffar därmed i huvudsak kvinnor. Detta är medvetet: östrogenexponering är en verklig riskfaktor för venös tromboembolism och bidrar till reglens sensitivitet.

Källor

1. Kline JA m.fl. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2004. PMID: 15304025
2. Freund Y m.fl. PERC rule to exclude the diagnosis of pulmonary embolism in emergency low-risk patients: study protocol for the PROPER randomized controlled study. Trials 2015. PMID: 26607669
3. Freund Y m.fl. Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events Among Low-Risk Emergency Department Patients: The PROPER Randomized Clinical Trial. JAMA 2018. PMID: 29450523
4. Liu X m.fl. Diagnostic Validation of PERC and Resource Utilization in Suspected Acute Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Appl Thromb Hemost 2026. PMID: 42541393
5. Hugli O m.fl. The pulmonary embolism rule-out criteria (PERC) rule does not safely exclude pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2011. PMID: 21091866
6. Penaloza A m.fl. Performance of the Pulmonary Embolism Rule-out Criteria (the PERC rule) combined with low clinical probability in high prevalence population. Thromb Res 2012. PMID: 22424852