PELD-Cr (pediatrisk terminal leversjukdom med kreatinin)

Klinisk bakgrund

PELD-Cr (pediatrisk terminal leversjukdom med kreatinin) tjänar ett specifikt beslut: att prioritera barn på levertransplantationsväntelista utifrån objektiv mortalitetsrisk. Utmaningen är att den ursprungliga PELD-poängen systematiskt underskattar väntelistedödlighet hos barn, särskilt de med njurpåverkan. I en stor retrospektiv analys av UNOS-data från 2002 till 2014 underskattade PELD den faktiska 90-dagarsmortaliteten med upp till 17 procentenheter, trots acceptabel diskrimination [2]. Detta har drivit utvecklingen mot att inkludera njurfunktionsmarkörer i poängen, eftersom både S-kreatinin, dialysbehov och hyponatremi är oberoende prediktorer för väntelistemortalitet hos barn som inte fångas av original-PELD [3,4].

Beräkning av PELD-Cr

$$\text{PELD-Cr} = 10 \times \left[ 0{,}480 \times \ln(\text{bilirubin}) + 1{,}857 \times \ln(\text{INR}) - 0{,}687 \times \ln(\text{albumin}) + 0{,}961 \times \ln(\text{kreatinin}) + 0{,}436 \times (\text{ålder}<1) + 0{,}667 \times (\text{tillväxthämning}) \right]$$

Variablerna är totalbilirubin (mg/dL), INR, albumin (g/dL), S-kreatinin (mg/dL), ålder under 1 år vid listning (binär), och tillväxthämning definierad som längd- eller vikt-z-score under 2 standardavvikelser (binär). Bilirubin och INR har ett golvvärde på 1,0 innan logaritmering. S-kreatinin begränsas till intervallet 0,1 till 4,0 mg/dL. Om patienten har genomgått dialys minst två gånger den senaste veckan eller 24 timmar kontinuerlig venovenös hemodialys (CVVHD), sätts kreatinin till 4,0 mg/dL.

Original-PELD härleddes ur Studies of Pediatric Liver Transplantation (SPLIT), ett konsortium av 29 nordamerikanska centra, med data från barn med kronisk leversjukdom listade för första transplantationen [1]. Två utfall modellerades: död (n=884) samt död eller förflyttning till intensivvård (n=779). I multivariata Cox-regressioner var ålder, bilirubin och INR signifikanta för dödsutfallet; bilirubin, INR, albumin och tillväxthämning för det sammansatta utfallet. Den mest inklusiva modellen (PELD 3) uppnådde en AUC på 0,92 för död och 0,82 för död/intensivvård vid 3 månader [1]. PELD-Cr bygger vidare på denna struktur genom att tillföra S-kreatinin som en oberoende variabel, motiverat av att njurdysfunktion är en potent prediktor som saknades i originalmodellen [3,4].

Tolkning i praktiken

PELD-Cr är konstruerad för barn under 12 år med kronisk leversjukdom. Poängen ökar med sjunkande albumin, stigande bilirubin, INR och kreatinin, samt med ålder under 1 år och tillväxthämning. Högre poäng indikerar högre mortalitetsrisk på väntelistan och motiverar högre transplantationsprioritet.

Eftersom PELD-Cr, i likhet med original-PELD, kan underskatta faktisk mortalitet, bör kliniker vara vaksamma på att barn med påtaglig njurpåverkan eller hyponatremi kan kräva undantagspoäng utöver vad PELD-Cr anger [2,3].

Validering och prestanda

Original-PELD validerades externt i en UNOS-kohort om 4298 barn listade 2002 till 2014, med en c-statistik på 0,84 (95% KI 0,82 till 0,86) för 90-dagarsmortalitet i den fullständiga kohorten och 0,81 (95% KI 0,79 till 0,83) i en reducerad kohort utan undantagspoäng eller levande donator [2]. Trots god diskrimination var kalibreringen bristfällig: PELD underskattade den observerade dödligheten med upp till 17 procentenheter [2].

När S-kreatinin och S-natrium tillfördes modellen (PELD-Na-Cr) i en kohort om 5111 barn listade 2005 till 2017, förbättrades den korsvaliderade AUC från 0,799 för original-PELD till 0,854 för PELD-Na-Cr [3]. En separat analys av 4765 barn listade 2002 till 2018 visade att eGFR (hazardkvot 1,09 per 5 enheters minskning) och dialys (hazardkvot 7,24) var oberoende prediktorer för 90-dagars död eller försämring, och att en multivariabel modell med PELD, eGFR, dialys och natrium uppvisade förbättrad prestanda och överlägsen kalibrering jämfört med PELD ensamt [4].

PELD-Cr, som inkluderar kreatinin men inte natrium, kan förväntas ligga i prestanda mellan original-PELD och PELD-Na-Cr, men specifik extern validering av just PELD-Cr-formeln har inte identifierats i tillgänglig litteratur.

Begränsningar

PELD-Cr gäller för barn under 12 år med kronisk leversjukdom. Det gäller inte för akut leversvikt, levertransplantationsomlistning, eller barn med malignitet. Poängen fångar inte hyponatremi, vilket är en oberoende riskprediktor [3,4], och det officiella OPTN-allokeringspoängsystemet som antogs 2023 använder en mer komplex linjär spline-modell som även inkluderar S-natrium.

S-kreatinin hos barn är beroende av muskelmassa, som kan vara låg vid tillväxthämning och undernäring, vilket kan leda till att njurpåverkan underskattas. Dialysvariabeln kompenserar delvis för detta genom att sätta kreatinin till 4,0 mg/dL vid dialys, men patienter med grav njursvikt som inte ännu startat dialys kan få en för låg poäng.

Ett vanligt fel är att använda PELD-Cr för att fatta beslut om transplantationslämplighet snarare än väntelisteprioritering. Poängen är ett allokeringsverktyg, inte en bedömning av om transplantation är indicerad.

Källor

1. McDiarmid SV m.fl. Development of a pediatric end-stage liver disease score to predict poor outcome in children awaiting liver transplantation. Transplantation 2002. PMID: 12151728
2. Chang CH m.fl. Accuracy of the Pediatric End-stage Liver Disease Score in Estimating Pretransplant Mortality Among Pediatric Liver Transplant Candidates. JAMA Pediatrics 2018. PMID: 30242345
3. Hsu E m.fl. Improving the predictive ability of the pediatric end-stage liver disease score for young children awaiting liver transplant. American Journal of Transplantation 2021. PMID: 32306489
4. Thalji L m.fl. Renal Function Parameters and Serum Sodium Enhance Prediction of Wait-List Outcomes in Pediatric Liver Transplantation. Hepatology 2021. PMID: 32485002