Pediatric Respiratory Assessment Measure (PRAM)

Klinisk bakgrund

Bedömning av svårighetsgrad vid akut astmaexacerbation hos barn är svår att standardisera utan ett strukturerat instrument. Enskilda kliniska tecken som andningsfrekvens, syrgasmättnad och indragningar varierar i samband med ålder, feber och graden av patientens samarbete, och läkares globala kliniska bedömning har visat sig variera avsevärt mellan bedömare. Pediatric Respiratory Assessment Measure (PRAM) fyller detta behov genom att kvantifiera fem observerbara parametrar till en poäng på 0 till 12, vilket möjliggör både en objektiv svårighetsgradsbedömning vid ankomst och en strukturerad uppföljning av behandlingssvar.

PRAM är det mest validerade av de pediatriska astmapoängen och rekommenderas i kliniska riktlinjer internationellt, särskilt i Kanada och Spanien [3].

Beräkning av Pediatric Respiratory Assessment Measure

PRAM beräknas som summan av fem variabler:

$$\text{PRAM} = S_{\text{O}$$2} + I{\text{suprastern}} + C_{\text{scalenus}} + A_{\text{luft}} + W_{\text{pip}}

där:

• $S_{\text{O}_2}$: Syrgasmättnad på rumsluft (≥95 % = 0; 92–94 % = 1; <92 % = 2)
• $I_{\text{suprastern}}$: Suprasternala indragningar (Nej = 0; Ja = 2)
• $C_{\text{scalenus}}$: Kontraktion av scalenusmuskulaturen (Nej = 0; Ja = 2)
• $A_{\text{luft}}$: Luftinsläpp (Normalt = 0; Nedsatt basalt = 1; Utbredd nedsättning = 2; Obefintligt/minimalt luftinsläpp = 3)
• $W_{\text{pip}}$: Pip i bröstet (Inget = 0; Enbart exspiratoriskt = 1; In- och exspiratoriskt = 2; Hörbart utan stetoskop, eller tyst thorax med minimalt luftinsläpp = 3)

Poängen spänner från 0 till 12. Härledningsstudien var en prospektiv kohortstudie vid McGill University Health Centre i Montreal, där PRAM registrerades av över 100 sjuksköterskor och läkare hos 782 barn i åldern 2 till 17 år med akut astma [1]. Poängen mättes vid triage, efter initial bronkdilatation och vid beslut om inläggning eller hemgång. Utfallet som modellerades var inläggning. Instrumentet utvecklades ursprungligen under benämningen "Preschool Respiratory Assessment Measure" för förskolebarn, men validiteten bekräftades i alla åldersgrupper från småbarn till tonåringar [1].

Tolkning i praktiken

PRAM tolkas i tre band som översätts till klinisk handling:

Poängen ska mätas vid ankomst och därefter upprepas, helst varje timme under den första behandlingsfasen. En PRAM som inte förbättras efter initial bronkdilatation tyder på att behandlingen behöver intensifieras. I en sekundäranalys av 297 barn med PRAM ≥4 vid ankomst som fick intensiv astmaterapi vid triage, var det PRAM-värdet efter tre timmar som bäst predicerade behovet av inläggning (AUC 0,85), och som var signifikant bättre än triage-PRAM för detta syfte [4]. Detta understryker att PRAM är ett dynamiskt instrument: ett högt värde vid ankomst motiverar behandling, men det är först förändringen över tid som styr beslutet om inläggning eller hemgång.

En tröskel på PRAM ≤5 efter behandling har föreslagits som kriterium för säker hemgång i en thailändsk kohort på 80 barn [5], men denna tröskel är härledd i en liten population och ska inte ersätta klinisk bedömning av individuella riskfaktorer.

Validering och prestanda

I härledningskohorten uppvisade PRAM goda prestandaegenskaper. Intern konsistens mätt med Cronbachs alpha var 0,71 och inter-rater-reliabilitet var r = 0,78, vilket gällde över alla åldersgrupper [1]. Poängen vid triage och efter initial bronkdilatation visade stark association med inläggningsbeslut (r = 0,4 respektive r = 0,5, båda P < 0,0001), och responsivitetskoefficienten var 0,7, vilket indikerar god förmåga att påvisa förändring efter behandling [1].

I en jämförande studie vid Children's Hospital of Eastern Ontario utvärderades PRAM mot en naive Bayes-prediktionsmodell och mot läkares kliniska bedömning hos 82 barn i fas 2 [2]. PRAM hade en accuracy på 73,2 % för att predicera inläggningsbehov, jämfört med 78,0 % för läkare och 70,7 % för modellen. Skillnaderna mellan de tre var inte statistiskt signifikanta, vilket tyder på att PRAM presterar i nivå med erfarna akutläkares bedömning [2].

I den thailändska valideringsstudien var PRAM:s interklass-korrelation (ICC) 0,944 (95 % KI 0,913–0,964), vilket var högre än för Wood's asthma score (ICC 0,898), och PRAM korrelerade starkt med Wood's score (Spearman ρ = 0,900 vid triage) [5].

En systematisk översikt över 17 pediatriska astmapoäng bedömde PRAM som en av de bäst validerade, med bevis för konstruktnvaliditet, responsivitet och diskriminerande förmåga [6]. I en global genomgång av 158 kliniska riktlinjer via Pediatric Emergency Research Networks var PRAM, tillsammans med pulmonary score, den mest frekvent rekommenderade poängen, och den som genomgått mest omfattande validering [3].

Begränsningar

PRAM kräver bedömning av kontraktion av scalenusmuskulaturen, en parameter som bygger på palpation och som kräver specifik träning. I en enkät bland 59 pediatriska akutmottagningar i Storbritannien och Irland uppgav ingen av mottagningarna att de rutinmässigt samlade in alla data som krävs för att beräkna PRAM, till stor del just för att scalenusbedömningen sällan utförs [6]. Detta är en praktisk flaskhals som begränsar instrumentets spridning.

PRAM inkluderar inte andningsfrekvens, hjärtfrekvens eller talförmåga, parametrar som ingår i flera andra astmapoäng och som kan bidra med information hos vissa patienter. Poängen är en ögonblicksbild och måste upprepas för att vara meningsfull som beslutsstöd. Ett ensamt högt värde vid triage utan uppföljning efter bronkdilatation leder lätt till övertbehandling, eftersom många barn svarar snabbt på initial behandling.

Instrumentet är validerat för barn med etablerad astmadiagnos i åldern 2 till 17 år. Det har inte validerats för bronkiolit, förstagångsväsande spädbarn eller för barn med annan underliggande respiratorisk sjukdom. Användning utanför astmapopulationen saknar empiriskt stöd.

Källor

1. Ducharme FM, Chalut D, Plotnick L, m.fl. The Pediatric Respiratory Assessment Measure: a valid clinical score for assessing acute asthma severity from toddlers to teenagers. J Pediatr. 2008. PMID: 18346499
2. Farion KJ, Wilk S, Michalowski W, m.fl. Comparing predictions made by a prediction model, clinical score, and physicians: pediatric asthma exacerbations in the emergency department. Appl Clin Inform. 2013. PMID: 24155790
3. Gray C, Collings M, Benito J, m.fl. Analysis of the asthma scores recommended in guidelines for children presenting to the emergency department: a Pediatric Emergency Research Networks study. Arch Dis Child. 2025. PMID: 40155002
4. Alnaji F, Zemek R, Barrowman N, m.fl. PRAM score as predictor of pediatric asthma hospitalization. Acad Emerg Med. 2014. PMID: 25176153
5. Thaweerujirot C, Daengsuwan T. Comparison between pediatric respiratory assessment measure (PRAM) score and Wood's asthma score to assess acute asthma exacerbation. Asian Pac J Allergy Immunol. 2019. PMID: 30118243
6. Chacko J, King C, Harkness D, m.fl. Pediatric acute asthma scoring systems: a systematic review and survey of UK practice. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2020. PMID: 33145551