ORBIT-blödningsriskpoäng vid förmaksflimmer

Klinisk bakgrund

Beslutet om antikoagulation vid förmaksflimmer kräver en avvägning mellan tromboembolisk risk och blödningsrisk. En tromboembolisk riskpoäng som CHA₂DS₂-VASc identifierar patienter med hög stroke-risk, men ger ingen vägledning för hur stor blödningsrisken är hos just den patienten. ORBIT-blödningsriskpoängen är framtagen för att fylla detta gap: ett enkelt, vid sängen tillämpbart instrument som uppskattar risken för allvarlig blödning hos patienter som redan står på eller ska starta perorala antikoagulantia vid förmaksflimmer. Poängen avses användas tillsammans med en tromboembolisk riskpoäng, inte istället för den.

Beräkning av ORBIT-blödningsriskpoäng

Poängen är en summa av fem kliniska variabler, varav två väger dubbelt:

$$\text{ORBIT} = \mathbb{1}[\text{ålder} \geq 74] + 2 \cdot \mathbb{1}[\text{sänkt Hb/EVF eller anemi}] + 2 \cdot \mathbb{1}[\text{allvarlig blödning}] + \mathbb{1}[\text{eGFR} < 60] + \mathbb{1}[\text{trombocythämmande}]$$

Variablerna och derasdefinitioner:

• Ålder ≥ 74 år: en poäng.
• Sänkt hemoglobin/hematokrit eller anamnes på anemi: två poäng. Tröskelvärdet är Hb < 12 g/dL eller EVF < 36 % hos kvinnor, Hb < 13 g/dL eller EVF < 40 % hos män.
• Anamnes på allvarlig blödning (gastrointestinal eller intrakraniell): två poäng.
• eGFR < 60 mL/min/1,73 m²: en poäng.
• Samtidig trombocythämmande behandling: en poäng.

Poängintervallet är 0 till 7. De två variablerna med högst vikt (sänkt Hb och blödningsanamnes) var också de starkaste prediktörerna i härledningskohorten, medan ålder, nedsatt njurfunktion och samtidig trombocythämmande behandling hade svagare men statistiskt signifikant association med allvarlig blödning [1].

Härledningskohorten utgjordes av 7 411 patienter med förmaksflimmer som stod på perorala antikoagulantia vid baseline i ORBIT-AF-registret, en prospektiv amerikansk primärvårds- och specialiseringsbaserad kohort vid 176 centra, rekryterad 2010 till 2012. Medianåldern var 75 år och 42,4 % var kvinnor. Behandlingen utgjordes till 93,5 % av warfarin och till 6,5 % av dabigatran. Under en medianuppföljning på 2 år inträffade 581 allvarliga blödningar (7,8 %), motsvarande 4,0 händelser per 100 personår. Allvarlig blödning definierades enligt ISTH-kriterierna: dödlig blödning, symtomatisk blödning i kritiskt organ, eller blödning med Hb-sänkning ≥ 20 g/L eller transfusionsbehov av ≥ två enheter [1].

Tolkning i praktiken

I härledningskohorten delades patienterna in i tre riskkategorier baserat på poängsumman:

En poäng på 0–2 innebär inte att blödningsrisken är försumbar, men den är betydligt lägre än vid högre poäng. Vid låg risk kan antikoagulation i regel påbörjas eller fortsättas utan att blödningsrisken utgör ett skäl att avstå, förutsatt att den tromboemboliska risken motiverar behandling. Vid medel- eller hög risk bör de modifiable riskfaktorer som poängen bygger på åtgärdas i första hand: sänkt hemoglobin bör utredas, samtidig trombocythämmande behandling bör omvärderas och eGFR bör följas. En hög poäng ska inte automatiskt leda till att antikoagulation sätts ut, eftersom nettoklinisk nytta vanligen väger över mot blödningsrisken när tromboembolisk risk är förhöjd. Poängen bör snarare ligga till grund för en strukturerad diskussion med patienten om risk–nytta och för att prioritera åtgärder som kan minska blödningsrisken [1].

Validering och prestanda

I härledningskohorten hade den enkla femvariabelsmodellen en c-index på 0,67 och den fullständiga modellen (12 variabler) 0,69. I en sensitivitetsanalys för intrakraniell blödning presterade poängen med en c-index på 0,69 [1].

Extern validering gjordes i ROCKET-AF-studien, en randomiserad prövning med 14 264 patienter som jämförde rivaroxaban med warfarin. Diskriminationen var något lägre i denna population för alla poäng, men mönstret var detsamma: den fullständiga ORBIT-modellen hade högst c-index, följt av den enkla ORBIT-poängen, ATRIA och HAS-BLED. Avgörande var kalibreringen: ORBIT uppvisade klart överlägsen kalibrering jämfört med HAS-BLED och ATRIA vid jämförelse med observerade blödningsfrekvenser i ROCKET-AF. HAS-BLED uppvisade relativt dålig kalibrering för lågriskkategorier och ATRIA för nästan samtliga riskgrupper [1].

I RE-LY-studien (18 113 patienter, dabigatran 110 mg, 150 mg eller warfarin) bekräftades ORBIT-poängens överlägsenhet. C-index var 0,66 för allvarlig blödning, 0,66 för livshotande blödning och 0,62 för intrakraniell blödning, vilket var signifikant bättre än HAS-BLED (differens i c-index 0,050, 0,053 respektive 0,048, alla P < 0,05) [2]. ORBIT uppvisade också bäst kalibrering av de fyra jämförda poäng.

I en asiatisk kohort på 961 patienter med förmaksflimmer som behandlades med direktverkande orala antikoagulantia (DOAK) var c-statistiken 0,64 för ORBIT och 0,65 för HAS-BLED, utan signifikant skillnad. Båda poängarna uppvisade måttlig diskrimination [3].

I en fransk primärvårdsbaserad kohort (CACAO, 3 082 patienter, DOAK eller VKA) var c-statistiken för samtliga 13 testade poäng 0,41 till 0,66 för allvarlig blödning hos DOAK-behandlade patienter med förmaksflimmer. Ingen poäng uppvisade tillfredsställande diskriminerande förmåga i primärvård [4].

En metaanalys av nio studier fann att HAS-BLED kategoriserade en större andel patienter som lågrisk med lägre observerad blödningsfrekvens än ORBIT, vilket tyder på att ORBIT kan vara mindre konservativ vid låga poäng och därmed identifiera fler patienter med faktiskt förhöjd risk [5].

Begränsningar

Poängen är härledd i en amerikansk kohort där warfarin dominerade (93,5 %), och den externa valideringen i ROCKET-AF inkluderade patienter randomiserade till rivaroxaban eller warfarin. Överförbarheten till patienter som står på andra DOAK-preparat (apixaban, edoxaban) är indirekt stödd via RE-LY och asiatiska kohorter, men prestandan är generellt måttlig snarare än god.

Alla valideringsstudier visar c-index mellan 0,62 och 0,67, vilket innebär att poängen misslyckas med att klassificera ungefär en tredjedel av patienterna korrekt. Poängen får därför inte användas som enda underlag för att undvika antikoagulation hos en patient med hög tromboembolisk risk. En hög ORBIT-poäng signalerar behov av riskreducerande åtgärder, inte nödvändigtvis att avstå från antikoagulation.

Poängen saknar variabler för leverfunktion och labil INR, vilket båda ingår i HAS-BLED. Hos patienter med svår leverpåverkan eller mycket labil INR kan därför HAS-BLED vara ett mer komplett instrument, även om ORBIT överlag kalibrerar bättre [1].

Samtidig trombocythämmande behandling är den enda modifiable variabeln i poängen. Hos patienter som står på trombocythämmande behandling av stark indikation (t.ex. nyligen genomförd stentning) måste denna avvägning göras kliniskt och inte enligt en poängsumma.

Källor

1. O'Brien EC, Simon DN, Thomas LE, m.fl. The ORBIT bleeding score: a simple bedside score to assess bleeding risk in atrial fibrillation. Eur Heart J. 2015;36(46):3258–3264. PMID: 26424865.
2. Proietti M, Hijazi Z, Andersson U, m.fl. Comparison of bleeding risk scores in patients with atrial fibrillation: insights from the RE-LY trial. J Intern Med. 2018;283(3):282–292. PMID: 29044861.
3. Wattanaruengchai P, Nathisuwan S, Karaketklang K, m.fl. Comparison of the HAS-BLED versus ORBIT scores in predicting major bleeding among Asians receiving direct-acting oral anticoagulants. Br J Clin Pharmacol. 2022;88(5):2203–2212. PMID: 34783372.
4. Gaboreau Y, Frappé P, Vermorel C, m.fl. Oral anticoagulant safety in family practice: prognostic accuracy of Bleeding Risk Scores (from the CACAO study). Fam Pract. 2024;41(1):9–17. PMID: 38281089.
5. Zeng J, Yu P, Cui W, m.fl. Comparison of HAS-BLED with other risk models for predicting the bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: A PRISMA-compliant article. Medicine. 2020;99(25):e20782. PMID: 32569222.