Montreal-klassifikation för inflammatorisk tarmsjukdom (IBD)

Klinisk bakgrund

Montreal-klassifikationen är inte ett riskprediktionsinstrument, utan en standardiserad fenotypisk beskrivning av inflammatorisk tarmsjukdom. Behovet uppstod ur insikten att Crohns sjukdom och ulcerös kolit är heterogena tillstånd där prognos, behandlingsval och studieinklusion varierar kraftigt med sjukdomens lokalisation, beteende och svårighetsgrad. Utan en gemensam nomenklatur blev klinisk kommunikation och forskningssamarbete svårtolkade och svåra att reproducera.

Klassifikationen togs fram av en arbetsgrupp inför 2005 års världskongress i gastroenterologi i Montreal, med uttalat syfte att ersätta den tidigare Wien-klassifikationen från 1998 och att skapa ett ramverk som också skulle kunna integrera framtida serologiska och genetiska markörer [1]. Det integrerade molekylära systemet förblev dock ett framtidsmål, medan den kliniska fenotypklassifikationen omedelbart blev den vedertagna standarden [2].

Beräkning av Montreal

Montreal-klassifikationen bygger på en kodstruktur där varje patient tilldelas en kombination av bokstavsbestäckta kategorier. För Crohns sjukdom gäller:

$$\text{Crohns kod} = A_{\text{ålder}} + L_{\text{lokalisation}}(\pm L4) + B_{\text{beteende}}(\pm p)$$

där $A$ anger ålder vid diagnos (A1: $\leq$16 år, A2: 17–40 år, A3: >40 år), $L$ anger sjukdomslokalisation (L1: terminala ileum, L2: kolon, L3: ileokolon), $B$ anger sjukdomsbeteende (B1: icke-stenoserande, icke-penetrerande, B2: stenoserande, B3: penetrerande). $L4$ är en modifierare för samtidig engagemang av övre GI-kanalen proximalt om terminala ileum och läggs till $L1$–$L3$ utan att ersätta dem. På samma sätt är $p$ en modifierare för perianal sjukdom som läggs till $B$-koden.

För ulcerös kolit gäller:

$$\text{UC-kod} = E_{\text{utbredning}} + S_{\text{svårighetsgrad}}$$

där $E$ anger sjukdomsutbredning (E1: proktit, E2: vänstersidig, E3: extensiv/pankolit) och $S$ anger svårighetsgrad vid tidpunkten för klassificering (S0: klinisk remission, S1: lindrig, S2: måttlig, S3: svår).

Härledningen utgörs inte av en traditionell kohortstudie med statistisk modellering, utan av en konsensusprocess inom en arbetsgrupp bestående av internationella IBD-experter [1]. Arbetsgruppen genomgick befintliga klassifikationssystem, identifierade svagheter i Wien-klassifikationen (bland annat oförmågan att fånga perianal sjukdom och övre GI-engagemang som modifierare snarare än uteslutande kategorier) och formulerade en reviderad struktur. Kohortstorlek och utfallsdata i traditionell mening saknas, eftersom instrumentet är deskriptivt, inte prediktivt.

Tolkning i praktiken

Eftersom Montreal är en klassifikation och inte en riskpoäng, finns inga poängintervall att tolka. Värdet ligger i att en enda kodsträng sammanfattar sjukdomens fenotyp på ett sätt som styr kliniska beslut och möjliggör longitudinell uppföljning.

Sjukdomsbeteendet är inte statiskt. En patient som vid diagnos klassificeras som B1 kan utveckla stenoserande eller penetrerande sjukdom över tid, och omklassificering vid uppföljning är förväntad och nödvändig [3, 4].

Validering och prestanda

Eftersom Montreal är en konsensusbaserad klassifikation, inte en prediktionsmodell, saknas traditionella mått som c-statistik eller kalibrering. Den relevanta frågan är i stället reproducerbarhet: ger olika bedömare samma klassifikation för samma patient?

Den hittills mest systematiska valideringen genomfördes i en nederländsk multicenterstudie där 20 avpersonaliserade patientjournaler bedömdes av 30 observatörer med olika professioner och erfarenhetsnivåer (IBD-gastroenterologer, gastroenterologer under specialiseringstjänstgöring och IBD-sjuksköterskor) [5]. Inter-observer-överensstämmelsen mättes med Fleiss kappa:

Procentandelen korrekta svar (definierat som överensstämmelse med en expertbedömning) översteg 80% för alla Montreal-variabler utom svårighetsgrad vid ulcerös kolit, där den föll mellan 48% och 74% [5]. Svårighetsgraden vid UC var därmed den enda variabeln med otillfredsställande reproducerbarhet, vilket delvis kan förklaras av att S-kategorin bygger på klinisk aktivitet vid en given tidpunkt snarare än på stabila fenotypegenskaper.

En polsk studie på 125 IBD-patienter fann att Montreal-klassifikationen korrelerade väl med etablerade aktivitetsindex (CAI för UC, CDAI för CD) och att vissa serotyp-fenotyp-associationer kunde reproduceras, exempelvis ASCA-positivitet hos patienter med ileal lokalisation och tidig sjukdomsdebut [6].

Begränsningar

Svårighetsgrad vid UC (S) är instabil. Till skillnad från lokalisation och beteende, som är relativt stabila fenotypegenskaper, är S-kategorin ett ögonblicksvärde som förändras med sjukdomsaktivitet. Detta förklarar den dåliga inter-observer-överensstämmelsen och gör S-kategorin mindre användbar som longitudinell fenotypmarkör [5].

Beteendet förändras över tid. I en populationsbaserad ungersk kohort med 506 patienter med Crohns sjukdom hade 56% B1 vid diagnos, men sannolikheten att utveckla komplicerat beteende (B2/B3) var 55% efter 5 år och 62% efter 10 år [3]. I den schweiziska IBD-kohorten var 10-års sannolikheten att kvarstå i B1 endast 0,61 [4]. En klassifikation som görs vid diagnos kommer alltså med stor sannolikhet att behöva revideras.

L4 och p är inte ömsesidigt uteslutande. Ett vanligt misstag är att behandla L4 som en lokalisation i stället för en modifierare. En patient med engagemang av både terminala ileum och ventrikeln ska klassificeras som L1+L4, inte som L4. På samma sätt är perianal sjukdom en modifierare till beteendekoden, inte ett eget beteende.

Ingen prediktiv funktion. Montreal beskriver fenotypen men ger i sig ingen kvantitativ riskuppskattning för kirurgi, cancer eller behandlingssvar. För riskstratifiering behövs kompletterande instrument.

Pediatrisk population. För barn har Paris-klassifikationen (2011) utvecklats som en anpassning av Montreal med tillägg för tillväxtstörning och en finare åldersindelning. Montreal kan användas för vuxna och ungdomar, men för barn under 16 år vid diagnos är Paris att föredra [7].

Behandling påverkar fenotypens utveckling. Data från den schweiziska kohorten visar att immunsuppression (HR 0,38) och antitumörnekrosfaktorbehandling i mer än 1 år (HR 0,30) minskade sannolikheten för progression från B1 till penetrerande sjukdom med perianalt engagemang (pB3) [4]. Klassifikationen återspeglar därmed inte bara sjukdomens naturliga historia, utan också effekten av given behandling.

Källor

1. Silverberg MS m.fl. Toward an integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: report of a Working Party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology. Can J Gastroenterol 2005. PMID: 16151544
2. Satsangi J m.fl. The Montreal classification of inflammatory bowel disease: controversies, consensus, and implications. Gut 2006. PMID: 16698746
3. Lovasz BD m.fl. Evolution of disease phenotype in adult and pediatric onset Crohn's disease in a population-based cohort. World J Gastroenterol 2013. PMID: 23599648
4. Cernoch PS m.fl. Lower Risk of B1-to-pB3-Stage Migration in Crohn's Disease Upon Immunosuppressive and Anti-TNF Treatment in the Swiss IBD Cohort Study. Dig Dis Sci 2020. PMID: 31797187
5. Spekhorst LM m.fl. Performance of the Montreal classification for inflammatory bowel diseases. World J Gastroenterol 2014. PMID: 25386087
6. Mokrowiecka A m.fl. The application of Montreal classification in different clinical and serological IBD subtypes. Hepatogastroenterology 2010. PMID: 21033230
7. Vermeire S m.fl. Classification of inflammatory bowel disease: the old and the new. Curr Opin Gastroenterol 2012. PMID: 22647554