Modifierat Bishop-score för vaginal förlossning och igångsättning av förlossning

Klinisk bakgrund

Beslutet att sätta igång en förlossning ställer två frågor som inte kan besvaras utifrån anamnes ensam: hur mogen är cervix, och hur stor är sannolikheten att igångsättningen leder till vaginal förlossning snarare än kejsarsnitt? En ogynnsam cervix ökar risken för misslyckad igångsättning, förlängt förlossningsförlopp och kejsarsnitt. Omvänt innebär en onödigt aggressiv igångsättning av en redan mogen cervix risker utan motsvarande nytta. Modifierad Bishop-score ger en strukturerad, reproducerbar bedömning av cervixstatus inför detta beslut och fungerar som beslutsstöd för val av metod och tidsram.

Beräkning av modifierad Bishop-score

Poängen är summan av fem komponenter från en digital cervixundersökning:

$$\text{Bishop} = D + F + S + K + P$$

där:

• $D$ = cervixdilatation (0 till 3 poäng): sluten = 0, 1 till 2 cm = 1, 3 till 4 cm = 2, $\geq$5 cm = 3
• $F$ = cervixförkortning, det vill säga effacement (0 till 3 poäng): 0 till 30 % = 0, 40 till 50 % = 1, 60 till 70 % = 2, $\geq$80 % = 3
• $S$ = fosterhuvudets station relativt spinae ischiadicae (0 till 3 poäng): -3 = 0, -2 = 1, -1 eller 0 = 2, +1 eller +2 = 3
• $K$ = cervixkonsistens (0 till 2 poäng): fast = 0, medium = 1, mjuk = 2
• $P$ = cervixposition (0 till 2 poäng): posterior = 0, mittställd = 1, anterior = 2

Totalt intervall är 0 till 13, där högre poäng indikerar en mer gynnsam cervix.

Originalsystemet publicerades av Bishop 1964 och avsåv elektiv igångsättning hos parous kvinnor med huvudbjudande [1]. Den ursprungliga stationskalan gick från 0 till +3. I den modifierade version som kalkylatorn använder har stationsskalan justerats till -3 till +2, vilket bättre speglar den kliniska praktiken där fosterhuvudet ofta befinner sig över spinae ischiadicae vid bedömningstillfället. Burnett modifierade senare systemet och fann att kvinnor med en poäng på minst 6 genomgick vaginal förlossning inom sex timmar i 90 % av fallen, medan förloppet var oförutsägbart vid lägre poäng [2].

Tolkning i praktiken

Poängen styr i första hand två beslut: om cervixmognande medel behövs före igångsättning, och vilken förväntan som ska kommuniceras till patienten gällande sannolik vaginal förlossning.

Tröskeln $\leq$6 är den som oftast används i studier av cervixmognande behandling och utgör praktisk skiljelinje mellan ogynnsam och gynnsam cervix [2]. En poäng på $\geq$8 förutsätter en sannolikhet för vaginal förlossning efter igångsättning som liknar spontan förlossning, och cervixmognande medel tillför i denna grupp sällan nytta.

Validering och prestanda

Bishops ursprungliga kohort utgjordes av parous kvinnor, och systemet har sedan dess applicerats på alla typer av graviditeter och paritetsstatus, vilket utgör en extrapolation från den ursprungliga populationen [2].

I en malaysisk jämförande studie med 294 kvinnor (132 nullipara, 162 multipara) som genomgick elektiv igångsättning vid termin, uppnådde Bishop-score en AUC på 0,643 (95 % KI 0,575 till 0,710) för prediktion av vaginal förlossning [3]. Optimal cut-off var $\geq$4 med en sensitivitet på 67 % och en specificitet på 55 %. I multivariat logistisk regression var Bishop-score en signifikant oberoende prediktor (OR 1,272, 95 % KI 1,121 till 1,443), men diskriminationen var måttlig. Transvaginellt ultraljud av cervixlängd presterade jämförbart (AUC 0,672) och korrelerade starkt med Bishop-score (r = 0,745) [3].

En Cochrane-översikt från 2015 identifierade endast två randomiserade studier med sammanlagt 234 kvinnor som jämförde Bishop-score med transvaginellt ultraljud för cervixbedömning före igångsättning [2]. Studierna visade ingen tydlig skillnad mellan metoderna avseende vaginal förlossning (RR 1,07, 95 % KI 0,92 till 1,25) eller kejsarsnitt (RR 0,81, 95 % KI 0,49 till 1,34). Evidensen bedömdes som måttlig kvalitet och baserades på små studier, varför översikten inte kunde stödja överlägsenhet för någon av metoderna [2].

I en stor portugisisk kohort med 2 434 kvinnor som genomgick igångsättning, identifierades Bishop-score som den enskilt viktigaste prediktorn för vaginal förlossning i en maskininlärningsmodell (AUROC 0,794 för den kombinerade modellen) [4]. Detta bekräftar att Bishop-score bär substantiv prognostisk information, men också att poängen ensam inte når den diskrimination som krävs för säker individuell prediktion utan att kombineras med andra variabler som paritet, moderns längd och interpregnansintervall.

Begränsningar

Interobservatorvariabilitet är den främsta svagheten. I en reliabilitetsstudie med 156 kvinnor vid termin undersöktes tre par av observatörer [5]. Fullständig överensstämmelse för hela Bishop-score uppnåddes i endast 28 % av fallen. Om en poängs skillnad accepterades steg överensstämmelsen till 66 %. Viktade Kappa-koefficienter varierade mellan 0,35 och 0,69 mellan observatörpar, vilket motsvarar måttlig till substantiell överensstämmelse. Den informella globala bedömningen av cervix som "gynnsam" eller "ogynnsam" var lika reliable som den formella poängen [5].

Poängen har dessutom begränsad diskrimination, särskilt hos nullipara. AUC-värden i externa kohorter ligger typiskt mellan 0,64 och 0,67, vilket är bättre än slump men otillräckligt för att ensamt avgöra om igångsättning ska erbjudas eller avstås [3]. Hos nullipara med ogynnsam cervix är prediktionsvärdet särskilt lågt, eftersom cervixförändringar i denna grupp är svårare att bedöma och förloppet mer oförutsägbart.

Instrumentet gäller inte vid misstänkt eller bekräftad fetal distress som kräver omedelbar leverans, vid kontraindikation mot vaginal förlossning, eller vid icke-huvudbjudande presentation. Det är heller inte validerat för prediktion av prematur igångsättning eller för cervixbedömning före 34 fullgångna veckor.

Källor

1. Bishop EH. Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol. 1964;24:266-268. PMID: 14199536
2. Ezebialu IU, Eke AC, Eleje GU m.fl. Methods for assessing pre-induction cervical ripening. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(6):CD010762. PMID: 26068943
3. Abdullah ZHA, Chew KT, Velayudham VRV m.fl. Pre-induction cervical assessment using transvaginal ultrasound versus Bishops cervical scoring as predictors of successful induction of labour in term pregnancies: A hospital-based comparative clinical trial. PLoS One. 2022;17(1):e0262387. PMID: 35081157
4. Ferreira I, Simões J, Correia J m.fl. Predicting vaginal delivery after labor induction using machine learning: Development of a multivariable prediction model. Acta Obstet Gynecol Scand. 2025;104(1):164-173. PMID: 39601322
5. Faltin-Traub EF, Boulvain M, Faltin DL m.fl. Reliability of the Bishop score before labour induction at term. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;112(2):178-181. PMID: 14746954