Major Depression Index (MDI)

Klinisk bakgrund

MDI fyller två funktioner: det kan användas som ett dimensionellt mått på depressionssvårighetsgrad och som ett diagnostiskt screeninginstrument genom ICD-10- eller DSM-IV-algoritmer. I kliniskt arbete ligger det största värdet i det förstnämnda, det vill säga att med ett enkelt självskattningsinstrument objektivisera hur svårt symptombilden är och följa förändringen över tid. Beslutet instrumentet tjänar är om patientens symtomnivå motiverar fortsatt utredning, behandlingsinitiering eller att man kan avvakta. Eftersom MDI täcker samtliga tio ICD-10-depressionssymtom kan summan också ge en snabb överblick över vilka symtomdomäner som är mest belastade, men poängen i sig ställer ingen diagnos.

Beräkning av Major Depression Index

MDI beräknas som summan av tio självskattade items, var och ett skattat på en sexgradig skala från 0 (aldrig) till 5 (hela tiden) med avseende på de senaste två veckorna:

$$\text{MDI} = \sum_{i=1}^{10} x_i, \quad x_i \in {0, 1, 2, 3, 4, 5}$$

Resultatet är ett totalvärde från 0 till 50. De tio itemsen motsvarar ICD-10:s depressionssymtom: nedstämdhet, intressebrist, energibrist, minskad självförtroende, skuldkänslor, suicidalitet, koncentrationssvårigheter, psykomotorisk förändring, sömnstörning och aptitförändring.

Härledningskohorten utgjordes av 43 personer som täckte ett spektrum av depressiva symtom, där MDI:s diagnostiska algoritmer validerades mot SCAN (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry) som index för diagnostisk giltighet. Sensitiviteten för MDI-algoritmerna för egentlig depression varierade mellan 0,86 och 0,92 och specificiteten mellan 0,82 och 0,86 [1]. Den optimala tröskeln för totalskalan beräknades till 26.

Trösklarna för svårighetsgrad bekräftades i en oberoende validering mot läkarbedömning enligt LEAD-principen (Longitudinal Expert Assessment of All Data) med visuell analogskala (VAS) som yttre giltighetsindex. Vid regressionsanalysen motsvarade en VAS-poäng på 50 en MDI-poäng på 26,9 och en VAS på 60 motsvarade MDI 31,8, vilket låg väl nära de konventionella gränserna 26 respektive 31 [2].

Tolkning i praktiken

Kalkylatorn använder fyra svårighetsband baserade på totalpoängen:

Tröskeln 26 motsvarar den punkt där MDI i härledningsstudien optimalt skilde depression från icke-depression [1], och bekraktades som gränsen för måttlig depression i LEAD-valideringen [2]. För patienter i primärvård eller allmänpsykiatri bör poängen tolkas som ett stöd för den kliniska bedömningen, inte som ett ensamt diagnostiskt kriterium.

Vid uppföljning över tid kan en minskning på 5–10 poäng betraktas som en kliniskt relevant förbättring, eftersom motsvarande förskjutning på VAS-skalan i valideringsstudien låg i den storleksordningen [2].

Validering och prestanda

LEAD-validering (Bech et al. 2015). I en kohort med 118 patienter med DSM-IV egentlig depression verifierad med MINI-intervju, bekrftades cut-off 21, 26 och 31 mot läkarbedömd VAS [2]. Sambandet mellan MDI och VAS var måttligt (R² = 0,55), men korrelationen med klinikers skattningar (HAM-D₁₇, HAM-D₆, MES) steg till Pearson 0,74–0,83 efter nio veckors behandling, när symtomspannet blev bredare. Konvergensen mellan MDI >25 och HAM-D₁₇ >18 var 80 procent, vilket betyder att en av fem patienter klassificerades olika av de två instrumenten.

Extern validering i psykiatrisk öppenvård (Cuijpers et al. 2007). I en konsekutiv serie om 258 psykiatriska öppenvårdspatienter (varav 70 med egentlig depression) var AUC under ROC-kurvan 0,68 [3]. Vid tröskeln 26 var sensitiviteten 0,66 och specificiteten 0,63, med ett kappa på 0,26 mot psykiatrikerns diagnos. Detta betyder en betydligt sämre diskriminerande förmåga än i härledningskohorten, särskilt när det gäller att skilja egentlig depression från andra ångest- och förstämningsdiagnoser. Intern konsistens var dock god med Cronbachs α = 0,89, och korrelationen med SCL-90:s depressionssubskala var 0,79 [3].

Validering i svensk normalpopulation (Lundin et al. 2023). I en svensk allmänbefolkning (n = 8 511 år 2001–2003, SCAN-subsample n = 878) var sensitiviteten för MDI:s diagnostiska algoritmer 56–70 procent och specificiteten 95–96 procent mot SCAN-intervjudiagnoser [4]. Kappa låg mellan 0,21 och 0,28, vilket betyder att MDI i allmänbefolkning har hög specificitet men låg sensitivitet: instrumentet bekrftar att depression inte föreligger med god säkerhet, men missar mer än hälften av fallen. MDI-algoritmer för DSM-5 och ICD-11 visade liknande giltighet som för DSM-IV och ICD-10 [4]. Författarna rekommenderade att en hopelessnesfråga tillförts för att täcka ICD-11:s symtomlista.

Somatisk patientpopulation (Chen et al. 2019). En kinesisk validering bland 267 patienter med akut hjärtinfarkt visade hög intern konsistens (Cronbachs α = 0,91) och enfaktorstruktur som förklarade 52 procent av variansen [5]. Korrelationen med GAD-7 var 0,43 och med WHO-5 −0,37, vilket indikerar acceptabel diskriminant validitet men också att symtomen delvis överlappar med ångest.

Begränsningar

MDI gäller för icke-psykotisk depression. Patienter med psykotisk depression exkluderades från härledningskohorten [1], och instrumentet har inte validerats för denna population.

Sömn- och aptititemsen uppvisar undermålig passning (misfit) i Rasch-analyser, både i svenska normalpopulationen [4] och i dansk primärvårdspopulation. Det beror på att dessa symtom är ospecifika och överlappar med somatisk sjukdom, ångest och läkemedelsbiverkningar. Poängen påverkas därför mer än förväntat av icke-depressiva tillstånd hos patienter med samtidig somatisk sjukdom.

Den förenklade tiopunktsversionen i kalkylatorn samlar psykomotorisk förändring respektive aptitförändring till en fråga vardera. I det fullständiga instrumentet ställs dessa som två delfrågor (agitation respektive retardation; minskad respektive ökad aptit), varav den högst poängade används. Detta kan ge en något annorlunda totalsumma i vissa fall.

MDI har låg sensitivitet när det används som screeninginstrument i allmänbefolkning: mer än varannan depression missas vid de konventionella trösklarna [4]. Detta gör MDI mer lämpligt som svårighetsgradsskala hos patienter med känd eller misstänkt depression än som ett allmänt screeningverktyg.

Slutligen är MDI en självskattningsskala och är därför beroende av patientens insikt och förmåga till introspektion. Patienter med bristande sjukdomsinsikt, språksvårigheter eller kognitiv nedsättning kan skatta sig själva på ett sätt som inte återspeglar den kliniska bilden.

Svensk kontext

MDI har validerats i svensk allmänbefolkning av Lundin och medarbetare vid Karolinska Institutet, med data insamlade 2001–2003 och 2021 [4]. Studien visade att MDI fungerar väl som mått på depressionssvårighetsgrad även i en svensk population, men att sensitiviteten vid diagnostisk användning är låg (56–70 procent) jämfört med specificiteten (95–96 procent). Författarna rekommenderade att en hopelessnessfråga ("Har du känt att livet är hopplöst, din framtid ter sig mörk?") tillförts för att instrumentet ska täcka ICD-11:s symtom. I svensk psykiatrisk vård finns ingen enhetlig nationell riktlinje för val av depressionsskala, och MDI används främst i kliniska studier och i delar av specialiserad öppenvård snarare än som standardinstrument i primärvård, där PHQ-9 är mer spritt.

Källor

1. Bech P, Rasmussen NA, Olsen LR, Noerholm V, Abildgaard W. The sensitivity and specificity of the Major Depression Inventory, using the Present State Examination as the index of diagnostic validity. J Affect Disord 2001. PMID: 11578668
2. Bech P, Timmerby N, Martiny K, Lunde M, Soendergaard S. Psychometric evaluation of the Major Depression Inventory (MDI) as depression severity scale using the LEAD (Longitudinal Expert Assessment of All Data) as index of validity. BMC Psychiatry 2015. PMID: 26242577
3. Cuijpers P, Dekker J, Noteboom A, Smits N, Peen J. Sensitivity and specificity of the Major Depression Inventory in outpatients. BMC Psychiatry 2007. PMID: 17688685
4. Lundin A, Möller J, Forsell Y. The Major Depression Inventory for diagnosing according to DSM-5 and ICD-11: Psychometric properties and validity in a Swedish general population. Int J Methods Psychiatr Res 2023. PMID: 37042546
5. Chen Y, Fang X, Shuai X m.fl. Psychometric Evaluation of the Major Depression Inventory (MDI) as a Depression Severity Scale in Chinese Patients With Coronary Artery Disease. Findings From the MEDEA FAR-EAST Study. Front Psychiatry 2019. PMID: 31379618