Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS)

Klinisk bakgrund

MADRS fyller två funktioner i kliniskt arbete: att kvantifiera depressionens svårighetsgrad vid en given tidpunkt och att mäta förändring över tid i samband med behandling. Instrumentet konstruerades uttryckligen för att vara känsligare för behandlingsinducerad förändring än den tidigare guldstandarden Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D), som domineras av vegetativa symtom och har flera item med låg interbedömarreliabilitet [1,3]. I kliniska lägen där man behöver avgöra om en patient svarar på antidepressiv behandling, eller där man ska jämföra effekten av två behandlingsalternativ, ger MADRS en mer precis uppskattning av den symtomatiska kärnan i depressionen.

Beräkning av Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale

MADRS består av tio item, var och en skattad på en ordinalskala från 0 till 6. Totalpoängen beräknas som:

$$\text{MADRS} = \sum_{i=1}^{10} x_i, \quad x_i \in {0,1,2,3,4,5,6}$$

Intervallet är 0 till 60. De tio domänerna är: synlig nedstämdhet, rapporterad nedstämdhet, inre spänning, minskad sömn, minskad aptit, koncentrationssvårigheter, kraftlöshet, oförmåga att känna, pessimistiska tankar och suicidtankar. Ett item (synlig nedstämdhet) bygger på observation, övriga på patientens självrapport under intervjun.

Härledningskohorten utgjordes av 54 brittiska och 52 svenska patienter som skattats med en 65-omfattande psykopatologisk skala (CPRS). Från dessa valdes de 17 vanligast förekommande symtomen vid primär depressionssjukdom. Därefter användes data från 64 patienter i fyra olika antidepressiva läkemedelsprövningar för att välja ut de tio item som visade störst förändring vid behandling och högst korrelation med total förändring [1]. Interbedömarreliabiliteten i härledningsstudien var hög, och MADRS skilde responders från non-responders bättre än HAM-D.

Tolkning i praktiken

Kalkylatorn använder följande svårighetsband:

Vid uppföljning av behandlingssvar gäller i kliniska prövningar vanligen att en minskning på ≥50 procent från baslinjen definierar respons, och en slutpoäng ≤10 (i vissa prövningar ≤12) definierar remission. Dessa trösklar är konsensusbaserade och inte härledda ur en enskild valideringsstudie, men de används konsekvent i den internationella prövningslitteraturen [2,3].

En extern validering i taiwanesiska psykiatriska utpatienter (n=92, DSM-5 depression) identifierade optimala cutoffs vid 12 för remission och 26 för egentlig depressiv episod, vilket indikerar att de konventionella banden kan behöva justeras i specifika populationer [4].

Validering och prestanda

Carmody m.fl. jämförde MADRS med HAM-D17 och en sexitemversion av HAM-D (HAM-D6) med hjälp av klassisk testteori och item response theory (IRT) i två amerikanska utpatientkohorter: en 12-månadersstudie av behandlingsresistenta patienter (n=233) och en 8-veckors akutbehandlingsprövning (n=985) [2]. MADRS item hade högre item-total-korrelationer och högre IRT-sluttningsparametrar än HAM-D17. MADRS var enfaktoriell medan HAM-D17 innehöll två faktorer. Precisionen i att uppskatta depressionssvårighetsgraden var ungefär dubbelt så hög för MADRS som för HAM-D17 och HAM-D6. En HAM-D17-poäng på 7 motsvarade en MADRS-poäng på 8 till 9, vilket stöder användningen av MADRS ≤10 som remissionströskel.

Fernandes m.fl. validerade den strukturerade intervjuguiden SIGMA för MADRS på brasilianska utpatienter med egentlig depression (n=93, bedömda vid fem tillfällen under 8 veckor) [3]. Interbedömarkorrelationen översteg 90 procent vid alla tidpunkter, och korrelationen med HAM-D var >0,66. Studien bekräftar att MADRS, särskilt med strukturerad intervjuguidens stöd, har hög reliabilitet även när bedömarna har olika professionell bakgrund (psykiater respektive psykolog).

Adler m.fl. genomförde en IRT-analys av MADRS, PHQ-9 och AS-18-D på 61 patienter vid en affektiv specialiserad öppenvårdsmottagning vid Karolinska universitetssjukhus Huddinge, varav majoriteten hade bipolär sjukdom typ I (n=37) och endast 8 hade egentlig depression [5]. MADRS uppvisade svag skalbarhet (H=0,339) jämfört med PHQ-9 (H=0,510) och AS-18-D (H=0,513). Itemen hade låg kapacitet att mäta tillförlitligt vid låga depressionssvårighetsgrader. Slutsatsen var att MADRS har svagare mätegenskaper i en population med övervägande bipolär sjukdom än vad som rapporterats i populationer med unipolär depression.

Begränsningar

MADRS är härlett för unipolär depression och valideras primärt i den populationen. I patienter med bipolär sjukdom, särskilt vid låga svårighetsgrader, är mätegenskaperna sämre [5]. Skalan är inte konstruerad för screening av depression i allmänna befolkningen eller i somatisk vård, utan förväntar sig en klinisk intervju med en patient som redan har en depressionsdiagnos.

Alla item utom ett bygger på självrapport. Detta gör MADRS känsligt för patientens förmåga och vilja att kommunicera symtom, vilket kan leda till underskattning hos patienter med stark skamkänsla eller vid psykotisk depression där bristen på insikt döljer symtomen. Suicidtankar kan särskilt underskattas om patienten undanhåller dem.

De konventionella svårighetsbanden (0–6, 7–19, 20–34, ≥35) är inte härledda ur en enda valideringsstudie utan utgör en etablerad klinisk konsensus. Externa valideringar har föreslagit avvikande trösklar: i taiwanesiska utpatienter identifierades cutoff 12 för remission och 26 för depressiv episod [4], vilket tyder på att banden kan ligga olika i olika populationer och kulturella kontexter.

MADRS mäter inte ångest, somatiska symtom eller psykotiska drag i någon större utsträckning. En patient med svår ångest eller psykotisk depression kan ha en relativt låg MADRS-poäng trots hög klinisk svårighetsgrad. Skalan bör därför kompletteras med andra instrument vid sammansatta kliniska bilder.

Tidsramen för skattningen är inte fixerad i originalbeskrivningen utan anpassas efter syftet. I klinisk praxis används vanligen den senaste veckan, men vid tätare uppföljning (t.ex. varje vecka under ECT) kan en kortare tidsram vara mer relevant. Det är viktigt att vara konsekvent mellan bedömningstillfällena.

Källor

1. Montgomery SA, Åsberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry 1979;134:382–9. PMID: 444788
2. Carmody TJ, Rush AJ, Bernstein I, m.fl. The Montgomery Åsberg and the Hamilton ratings of depression: a comparison of measures. Eur Neuropsychopharmacol 2006;16:601–11. PMID: 16769204
3. Fernandes F, Carneiro A, Campos RN, m.fl. SIGMA-VB: Validity and reliability of the Brazilian Portuguese version of the Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale using the Structured Interview Guide for the MADRS. Braz J Psychiatry 2019;41:297–302. PMID: 30785536
4. Chen L, Cui Y, Chen CH, m.fl. Establishing valid cutoff scores for the Chinese version of the Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale in Taiwanese patients with depression. J Formos Med Assoc 2025. PMID: 41233243
5. Adler M, Hetta J, Isacsson G, m.fl. An item response theory evaluation of three depression assessment instruments in a clinical sample. BMC Med Res Methodol 2012;12:84. PMID: 22721257