Los Angeles (LA)-gradering av esofagit

Klinisk bakgrund

Endoskopisk gradering av refluxesofagit tjänar två syften: att standardisera kommunikationen mellan endoskopister och att styra behandlingsbeslut samt uppföljningsintervall. Utan en gemensam klassifikation blir beskrivningen av slemhinnefynden godtycklig, och jämförelser mellan undersökare, mellan tidpunkter och mellan studier blir omöjliga. Los Angeles (LA)-gradering av esofagit togs fram för att lösa just detta problem. Föregångaren Savary-Miller inkluderade komplikationer som striktur och metaplasi i samma skala som slemhinndefekter, vilket blandade akut fynd med kronisk skada och gav sämre reproducerbarhet [3]. LA-systemet avgränsas medvetet till slemhinnedefekternas utbredning och sammanflödning, vilket gör det enklare att tillämpa och mer enhetligt mellan bedömare.

Beräkning av Los Angeles

LA-gradering är en klassifikation, inte en summerad poäng. Bedömningen göres endoskopiskt och bygger uteslutande på slemhinnedefekternas (erosioners/ulcerationers) längd, sammanflödande karaktär och cirkumferentiella utbredning:

$$\text{Grad A}: \text{en eller flera slemhinnedefekter, var och en} \leq 5 \text{ mm, ej sammanhängande mellan vecktoppar}$$

$$\text{Grad B}: \text{minst en slemhinnedefekt} > 5 \text{ mm, ej sammanhängande mellan vecktoppar}$$

$$\text{Grad C}: \text{slemhinnedefekt sammanhängande mellan} \geq 2 \text{ vecktoppar,} < 75$$

$$\text{Grad D}: \text{slemhinnedefekt som engagerar} \geq 75$$

Härledningskohorten utgjordes av 22 patienter med refluxesofagit av varierande svårighetsgrad, vars endoskopiska videoklipp bedömdes av 46 endoskopister från olika länder [1]. I separata analyser korrelerades graderna mot 24-timmars pH-metri hos 178 patienter och mot behandlingsutfall med omeprazol hos 277 patienter [1]. Den definitiva versionen publicerades 1999, efter att ha diskuterats vid World Congress of Gastroenterology 1994 [4].

Ett centrant valideringsfynd var att kriteriet "slemhinnedefekt som sträcker sig mellan topparna på två slemhinneveck" gav acceptabel överensstämmelse mellan bedömare (medelvärde κ = 0,4), medan ett alternativt system baserat på procentuell cirkumferentiell utbredning i kvartilar gav oacceptabel variation (κ = 0 till 0,15) för alla utom den lägsta kategorin [1]. Detta förklarar varför LA-systemet använder vecktoppar som anatomisk referens i stället för procent av cirkumferensen för grad B och C.

Tolkning i praktiken

LA-graden är inte en behandlingsindikation i sig, men den påverkar tre kliniska beslut: val av syrahämmande potens, behov av uppföljningsendoskopi och vigilans gentemot komplikationer.

I härledningsstudien var grad A till C signifikant relaterade till hjärtnasvårighetsgrad, behandlingssvar på omeprazol 10 mg dagligen och risk för symtomrecidiv under sex månader efter utsättning (p < 0,01 respektive p < 0,05) [1]. Grad D var för få i behandlingskohorten för att analyseras separat, men korrelerade med den högsta syraexponeringen på pH-metri (p < 0,001) [1].

Validering och prestanda

Flera externa studier har bestämt interobserverreproducerbarheten. Pandolfino m.fl. utvärderade 325 endoskopifotografier bedömda av 9 endoskopister (4 experter, 5 ST-läkare) och fann för LA-klassifikationen interobserver κ = 0,56 för experter och κ = 0,46 för ST-läkare [2]. Endast 5,1 procent respektive 7,5 procent av fotona bedömdes mer än en grad avvikande från medelvärdet [2]. Rath m.fl. jämförde Savary-Miller, LA och MUSE hos 60 patienter bedömda av 9 endoskopister på tre erfarenhetsnivåer och fann att LA-systemet var mest reproducerbart i alla undergrupper (κ = 0,49 till 0,65), medan Savary-Miller presterade sämre, särskilt för oerfarna bedömare (κ = 0,16) [3].

En svaghet som framträder i valideringsdata är gränsdragningen mellan normal slemhinna och grad A. I den japanska modifieringen av LA-systemet tilläggs en grad M för minimala förändringar (erytem, vitlig grumling), men interobserveröverensstämmelsen för denna grad är mycket låg (κ = 0,033), och den totala κ för det modifierade systemet sjönk till 0,094 bland 91 endoskopister [5]. Detta talar emot att införa grad M i rutinsjukvård.

Kalibrering mot funktionella mått visar att LA-graden korrelerar med esofageal syraexponering på 24-timmars pH-metri (p < 0,001) och med behandlingsutfall efter omeprazol [1]. En svensk populationsbaserad uppföljningsstudie (Kalixandastudien) fann att erosiv esofagit vid baslinjen var en oberoende riskfaktor för utveckling av Barretts esofagus efter fem år (RRR 5,2; 95 procent KI 1,2 till 22,9) [6]. I en retrospektiv kohort från Stanford och Palo Alto VA detekterades Barretts esofagus hos 9 procent av patienter med tidigare erosiv esofagit, och samtliga dessa hade haft grad 4 (motsvarande grad D) vid den initiala endoskopin (p = 0,01) [7].

Begränsningar

LA-gradering gäller endast refluxesofagit och ska inte användas för andra former av esofagit, såsom eosinofil esofagit, infektiös esofagit (Candida, CMV, HSV) eller medicininducerad esofagit. Dessa tillstånd har egna morfologiska mönster som inte fångas av LA-systemet.

Systemet fångar inte minimala slemhinneförändringar. En patient med kliniskt relevant refluxsjukdom kan ha normal endoskopisk bild (NERD, icke-erosiv refluxsjukdom) och därmed inte tilldelas någon LA-grad alls. Avsaknaden av en LA-grad utesluter inte refluxsjukdom.

Gränsdragningen mellan grad A och B bygger på en mätning av slemhinnedefektens längd (5 mm) som i praktiken är svår att göra exakt under pågående endoskopi. Detta är den vanligaste källan till interobservervariation inom systemet [2].

Erosiva fynd kan maskeras av pågående PPI-behandling. En patient som står på PPI vid endoskopitillfället kan ha läkt ut sina defekter och därmed underskattas. Vid utredning av misstänkt refluxesofagit bör PPI sättas ut minst två veckor före endoskopi om syftet är att gradera esofagiten.

Källor

1. Lundell LR, Dent J, Bennett JR, m.fl. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut. 1999;45(2):172-80. PMID: 10403727
2. Pandolfino JE, Vakil NB, Kahrilas PJ. Comparison of inter- and intraobserver consistency for grading of esophagitis by expert and trainee endoscopists. Gastrointest Endosc. 2002;56(5):639-43. PMID: 12397269
3. Rath HC, Timmer A, Kunkel C, m.fl. Comparison of interobserver agreement for different scoring systems for reflux esophagitis: impact of level of experience. Gastrointest Endosc. 2004;60(1):44-9. PMID: 15229424
4. Dent J. Endoscopic grading of reflux oesophagitis: the past, present and future. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22(4):585-99. PMID: 18656818
5. Miwa H, Yokoyama T, Hori K, m.fl. Interobserver agreement in endoscopic evaluation of reflux esophagitis using a modified Los Angeles classification incorporating grades N and M: a validation study in a cohort of Japanese endoscopists. Dis Esophagus. 2008;21(4):355-63. PMID: 18477259
6. Ronkainen J, Talley NJ, Storskrubb T, m.fl. Erosive esophagitis is a risk factor for Barrett's esophagus: a community-based endoscopic follow-up study. Am J Gastroenterol. 2011;106(11):1946-52. PMID: 21946284
7. Modiano N, Gerson LB. Risk factors for the detection of Barrett's esophagus in patients with erosive esophagitis. Gastrointest Endosc. 2009;69(6):1014-20. PMID: 19152902